类风湿关节炎的早期诊断

　　目前对RA诊断没有特异性指标，RF因子及X线征象虽具有重要诊断意义，但并非RA特有，正确的诊断仍建立在对整个病情的综合判断，并需在认真地排除非RA关节病之后，方可确立。1987年美国风湿病协会(ARA)提出的修定标准被广泛地采用，收录如下：

　　类风湿性关节炎诊断标准(ARA，1987)

　　定义

　　注释

　　1. 晨僵

　　关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)

　　2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎

　　医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)

　　3.手关节炎

　　腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)

　　4.对称性关节炎

　　两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定一定对称) (病程≥6周)

　　5.类风湿结节

　　医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

　　6.类风湿因子阳性

　　任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%

　　7.放射学改变

　　在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：**包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

　　以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

　　这个标准对美国病人敏感性93%，特异性90%，也就是说，严格按照这个标准进行诊断，仍会有7%可能漏诊，10%可能误诊。我国的类风湿性关节炎病情较美国人轻，标准中第1条及第2条对我国人不尽符合。可参照执行。

　　类风湿性关节炎是慢性病，病程长、病情变化较大，具体的治疗计划应根据病情及病期判断分别作出。判断病情轻重的指标，习惯以下表为准。

　　RA病情活动标准

　　轻度

　　中度

　　重度

　　晨僵(小时)

　　疼痛关节数

　　肿胀关节数

　　握力(mmHg)

　　50英尺步行时间(秒)

　　血沉(mm/hr)

　　0

　　<2

　　0

　　男>250,女>180

　　<9

　　<11

　　1.5

　　12

　　7

　　140,100

　　13

　　41

　　>5

　　>34

　　>23

　　<55,<45

　　27

　　>92

　　判断病期的指标，以X线分期为准。

　　注释：

　　1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准。有下述7项中的4项者，可诊断为类风湿关节炎：

　　① 晨僵至少持续l小时。

　　② 有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是类风湿关节炎的特征之一。约80%的类风湿关节炎患者有腕部多间隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿关节炎的早期征象。类风湿关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形)。

　　③ 掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。

　　④ 在2项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节。

　　⑤ 皮下类风湿结节。

　　⑥ 类风湿因子阳性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%、90%的RA患者的RF滴度为1：256，高滴度RF对RA来说相对较特异)。

　　⑦ 手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。

　　第2～5项必需由医师观察认可。第l～4项必需持续存在6周以上(≥6周)。此标准的敏感性为91-94%，特异性为88%～89%。

　　可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，(1)～(5)项中至少有1项。其关节症状至少**持续6周。

　　可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：① 晨僵。② 压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。③ 关节肿胀的历史或所见。④ 皮下结节(为医生所看到)。⑤ 血沉增快，C-反应蛋白阳性。⑥ 虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。

　　评介：典型病例诊断并无困难。大多数病例可参考美国的分类标准。该标准非100%地特异及敏感，故医生的鉴别判断至为重要，例如无论如何不能简单地把有关节痛及类风湿因子阳性的患者即与类风湿关节炎划等号，难于诊断者是早期、轻型、不典型病例。为此及时进一步综合检查如影象检查(如无经济困难，CT片及磁共振片较普通X线片更敏感)，滑液检查、滑膜活检都是必要的。

　　滑液检查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

　　滑膜活检：具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生;表层滑膜细胞增生及呈栅栏状;明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势;表层或间质内致密的纤维素沉积;灶性坏死。

　　类风湿结节：皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

　　类风湿关节炎的早期诊断：

　　RA33/36抗体：30%类风湿关节炎患者有抗 RA33/36抗体(抗原为分子量33000多肽)。最初报告具高度特异性，但以后发现系统性红斑狼疮亦可阳性。值得注意的是此抗体似可助早期诊断。国内研究敏感性34.1%，特异性89.8%。

　　Sa抗原抗体体系：发现42.7%类风湿关节炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盘抗原皆含有，后者只存在于胎盘抗原)多助抗体，称为Sa抗原抗体体系。据报告此抗体高度特异达99%，不少病人起病后最初几个月即呈阳性，抗体效价随治疗后下降。国内研究敏感性38%，特异性91.6%。

　　抗角化上皮抗体(antikerrantinized epithelium antibody,AKA)：抗角化上皮抗体IgM阳性染色无特异性，但IgG阳性染色很特异，阳性率见于50%～60%类风湿关节炎病人，而正常对照及其他疾病对照只0～5%阳性，特异性达95%～100%。重要的是类风湿因子阴性的患者34%本抗体阳性，故有助诊断。国内研究敏感性44%，特异性89%。

　　抗核周围因子抗体：类风湿关节炎中虽80%阳性，但特异性低，系统性红斑狼疮、硬皮病、传染性单核细胞增多症等也可阳性。在类风湿因子阴性的患者中40%阳性，故仍有一定诊断帮助。

　　以上所述抗体中有两项同时阳性者，国内研究91.3%可确诊。上述诸抗体除类风湿因子外，致病意义不清楚，甚至对抗原也不全了解，有待进一步研究。

　　活动性和缓解判断：

　　判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。

　　类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。

　　符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。