类风湿典型案例

　　一般资料:

　　姓名：王某　性别：女　年龄：38岁　职业：工程师

　　(1)主诉　四肢大小关节肿痛10年，部分关节畸形变半年余

　　(2)病史

　　患者于1992年春无明显诱因出现右手第3近指关节肿胀、疼痛，活动不利，伴晨僵现象，次年累及左膝关节，未及时诊治。96年春左膝关节症状加重，就诊本地专科门诊，确诊为“类风湿关节炎”，给予雷公藤药酒及中草药等，效果不佳。又诊于湖北洪湖中医院，服用黄藤酒、黄藤片近半年，病情基本缓解。后因出现面部色素沉着、多汗及胃肠道不适症状而停药。98年起渐累及双手近指、掌指关节及双腕、双踝及右膝等四肢大小关节，先后应用风湿宁冲剂、蜂疗等2年，病情未得有效控制。于2001年7月因双膝关节疼痛、行走较困难，在北京某医院同时行“双膝人工关节表面置换术”。术后1月，患者风湿活动加剧，四肢大小关节肿痛、晨僵现象明显，同时食欲消退，极度消瘦(体重由近45公斤降至仅30公斤)，血红蛋白量降至40 g /L(术前不详)，以致卧床，经多方治疗，体质有所恢复，但关节症状未减。为进一步诊治入我院，以双手各关节、双肘、双肩关节等肿热疼痛为著，活动不利，双手部分近指、掌指关节变形，晨僵现象明显，精神较差，形体消瘦，肌萎着骨，气短乏力，纳呆食少，夜寐一般，二便如常。

　　既往有慢性咽炎史10余年，2001年7月行“双侧全膝关节表面置换术”后，出现双小腿外侧皮肤及足部皮肤麻木感，右第3、4、5趾关节屈伸不能，考虑为“右侧腓总神经深支损伤”，否认肝炎、结核等传染病史。

　　(3)入院查体

　　T360C P86次/分 BP90/60mmhg 发育正常，形体消瘦，营养不良，面色萎黄晦暗，行走困难，皮肤、粘膜弹性略差，双下肢皮肤干燥有脱屑，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，睑结膜略苍白，口唇、牙龈及甲床色淡，心肺腹无阳性体征，双肾区无叩击痛，双下肢轻度可凹性浮肿。

　　脊柱生理弯曲存在，双手各近指、掌指关节Ⅰ0肿胀，部分畸形变，屈伸活动受限，不能握拳;双腕关节Ⅰ0肿胀，皮温略高，左背伸50，掌屈00，右背伸00，掌屈100;双肘关节Ⅰ0肿胀，皮温略高，伸-100，屈1100;双肩关节前屈上举1000，外展600，内收200;双膝关节无肿胀，前正中线各见长约20cm手术瘢痕，左屈900，伸-50，右屈700，伸-150 ，双踝关节Ⅰ0肿胀，皮温高，背伸50，跖屈50，右侧膝下至足部外侧皮肤触觉异常，第3、4、5趾关节屈伸不能;四肢肌肉均明显萎缩;舌体瘦，质淡红，少苔，脉细弱。

　　(4)辅助检查

　　血沉106mm/h，类风湿因子1：80，ASO≤200，C反应蛋白>20;IgG7.1g/L，IgA1.52g/L，IgM1.42g/L，C31.48 g/L ，C40.24 g/L，抗ENA抗体谱阴性;血WBC10.7×109/L, RBC3.48×1012/L，HB79g/L，PLT458×109/L，L13.3%，G83.1%;血清总蛋白70.0g/L，白蛋白30.5g/L，39.5g/L;

　　X线片示：双手软组织肿胀，双手掌指、近指关节间隙狭窄，部分关节缘骨质增生;双腕关节间隙变窄，部分关节融合，双桡腕、尺桡关节缘骨质破坏;双膝关节表面置换术后改变;普遍骨质疏松明显。

　　(5)病例特点

　　中年女性，病程10年;

　　多关节肿胀、疼痛，呈对称性，部分关节已变形;

　　晨僵现象明显(>1小时);

　　双膝关节表面置换术后1年余，行走尚不便，生活自理困难;

　　营养不良，形体消瘦，肌肉萎缩明显;

　　合并贫血(中度);

　　血沉106mm/h，类风湿因子1：80，ASO≤200，C反应蛋白>20;抗ENA抗体谱阴性;

　　(6)入院诊断

　　中医诊断：痹证 湿热阻络 气血肝肾亏损

　　西医诊断：类风湿关节炎 贫血(中度) 双膝关节表面置换术后

　　讨论 :

　　类风湿关节炎是由多种因素产生的使机体内环境平衡破坏的系统性疾病，作为一种慢性全身性炎症性疾病，除关节肿痛外，随着病情的进展，将可能出现多关节的功能障碍、肌肉萎缩，甚至关节畸形，不仅影响到患者的工作劳动，产生消极的心理影响，而且因生活自理能力受损，明显降低生活质量。因此，这类疾病的治疗，尤其对中晚期患者，应该是一项综合系统工程，往往需要多专业的相互配合，特别是风湿免疫、骨科、心理、康复等专业，形成一个综合治疗小组，才能保证在有效控制风湿的同时，大程度地保障关节功能，提高患者生活质量。

　　一般情况下，当积极的保守治疗经过规定时期不能有效控制病情、解除疼痛等临床症状时，明智的风湿病医师就会劝告病人接受外科治疗，绝不应等到病人关节已完全破坏。而类风湿关节炎病人要接受外科手术治疗也往往存在许多不利因素，如：一般情况差，伴有贫血、血沉增快、免疫指标异常等;因长期大剂量非甾体抗炎yao服用史，有潜在消化性溃疡及出血倾向;因长期服用激素、雷公藤、MTX等免疫抑制剂，有潜在伤口延迟愈合、感染、肾上腺皮质危象、应激性溃疡等危险;因长期病变，导致关节畸形、卧床、生活不能自理，以及沉重的经济负担等，造成病人精神心理状态异常;因肌肉长期废用性萎缩，尤其是长期卧床的病人，肌力常明显减低，常常因此而影响术后的康复锻炼和手术效果。因此，应该在整个诊疗过程当中，由各专业医生共同参与制定治疗方案，才可能避免由传统专业设置带来的弊端。而在我国，目前由于社会、经济等多方面条件的限制，在大多数医院，康复、心理专业尚处于起步阶段，而风湿免疫、骨科的纵向发展较快，横向沟通不足，使得这类患者的治疗缺乏系统性，有的未得到正规的抗风湿治疗，有的则丧失了极佳的手术时机，严重影响到风湿病的远期疗效和预后。

　　本病例治疗过程中的经验教训就非常值得汲取。患者在长达10年的病程当中，除疾病本身的进展因素外，也因为没有得到长期系统正规的抗风湿治疗，以致病情始终未得有效控制，于后期出现了双膝关节的功能障碍——关节疼痛较剧、活动受限、行走困难，以致明显影响到患者的生活自理及生活质量，加上X线破坏性的改变，完全具备人工 关节置换术的适应症。但何以在术后并未取得理想的效果呢?

　　首先可能在于未能选择合适的手术时机和方式。类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，而人工膝关节表面置换术做为骨科的大手术，尤其当双侧同时手术时，一般说来，它给机体所带来的创伤是巨大的，强烈的应激状态将对患者本已脆弱的免疫系统造成沉重打击。因此，手术无疑应当选择在风湿活动得到有效控制之时，而且宜采取分次手术方式为妥，这与通常骨关节病的手术方式选择是有所不同的。

　　其次这类病人术前应做好充分准备。如：精神心理准备：类风湿关节炎病人常表现为“类风湿人格”，体现在情绪消沉、意志力弱、无助感等，以致合作态度较差，术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。

　　体质准备：类风湿关节炎长期反复发作，往往对患者体质造成严重影响，常表现有慢性营养不良、贫血、低蛋白血症等，术前应通过抗贫血、支持疗法等使之得到相当程度的改善。

　　药物准备：MTX、雷公藤等免疫抑制剂不仅影响伤口愈合、增加感染率、影响骨的愈合，还有可能引起消化、血液等系统的并发症;非甾体类抗炎药，增加术中、术后出血，关对病人的胃肠道粘膜有损伤作用，容易引起术后应激性溃疡，可考虑暂时停用;而对激素依赖以至术前仍不能停用者，可适当加大氢化考的松的用量，以免因应激造成肾上腺皮质危象。

　　制定术后康复计划：类风湿关节炎病人可因明显的肌萎无力影响到术后的康复锻炼和手术效果，而康复训练对手术后功能恢复、减少并发症的作用是明确的，应根据病人的具体情况制定详细的术前、术后康复计划。

　　术后风湿控制方案：外科治疗的主要目的是解除疼痛，尽可能恢复和重建功能。但如果术后不能很好地控制风湿活动，上述努力就可能付之东流。

　　若要做好所有上述这些工作，确实需要风湿免疫、骨科、心理、康复等专业人员的相互紧密合作才能得到根本保障。而在临床实际工作当中采取何种合作方式，以避免传统专业设置带来的弊端，我认为是一个值得更为深入探讨的问题。