急性肾炎水肿辨治二则

　　病案1

　　顾某，男，14岁，2004年11月20日初诊。由外感引起全身浮肿7天，初起面肿，后及全身，就诊时眼睑肿甚，不能睁眼，腹大如鼓，阴囊肿亮，伴有恶寒无汗，腰痛，小便少，苔白滑，脉沉细。尿检：蛋白(+++)、红细胞(+++)、白细胞(+)、颗粒管型(++)。诊断：西医诊断：急性肾炎，中医诊断：水肿(风水相搏)。其病机是外邪袭肺，肺不宣降，水道失调，水液停留溢于肌肤形成水肿。遵“开鬼门，洁净府”法，拟陈修园消水圣愈汤加减治之：麻黄10g，桂枝10g，羌活8g，浮萍10g，茯苓皮15g，炒白术8g，车前子10g，白茅根30g，生姜5g，大枣10g。连服5剂，服后得汗出，小便增多，肿势渐消。再拟温肾阳以利其水，用真武汤加味：附子10g，炒白术10g，茯苓20g，椒目5g，生姜5g，玉米须20g，白茅根30g。连服5剂后，小便得畅，肿势消退，惟见腰痛、无力、形寒、四肢不温。尿检：蛋白(+)、管型(+)，此乃属肾阳不足而阴偏盛之候。继用“温肾壮阳，以消阴翳”之则，用桂附地黄丸加减：附子10g，桂枝6g，熟地12g，山萸肉10g，山药10g，丹皮6g，茯苓12g，泽泻10g，黄芪12g。连服10剂后症状基本消失，仅有纳差、神疲、乏力等正虚现象。尿检正常，再以香砂六君子丸补气健脾而收功，随访2年未复发。

　　病案2

　　林某，男，29岁，2000年2月3日初诊。患者自诉经治3日而愈，约数日后，身面浮肿，日益增剧，伴有鼻衄，胸胁不舒，时有隐痛，胃纳正常，大便自调，无汗，小便少。检体：神清，颜面四肢躯干皆浮肿，肝脾未触及，舌光无苔，脉弦细。尿检：蛋白(+++)、红细胞(++)、白细胞(+)、颗粒管型(++)，血压150/85mmHg。诊断：肾炎水肿。投消水圣愈汤加味，用药5剂未见其效，随改为“清燥滋肾法”，药用：生地15g，炒栀子10g，玉竹10g，麦冬10g，白芍10g，山药10g ，生牡蛎20g(先煎)，银花10g，泽泻10g，车前子10g，服药5剂后，小便通，衄血停，肿势渐消，尿检也趋于好转。应用此方服药20剂余，病告痊愈。

　　体会

　　病案1 证治，先以宣肺，次以温肾，终以健脾，肺气得以通调，脾气得以转输，肾气得以开合，使三焦气化正常，阳气复，正气盛，邪气退而病愈。

　　病案2 初服消水圣愈汤汗之而肿不消，利尿而肿不减，就是未能知常而达变的缘故，后思患者浮肿而伴血衄，胸胁隐痛，舌光少苔，乃是肾水不足，阴虚不能涵木的表现，阴虚而燥伤于肾，肾伤而蒸化开合失司，故小便少，浮肿。欲消其肿，必利其水，欲利其水，必救其肾，欲救其肾，必先滋润以去其燥，故易清燥滋肾法，从而获得了满意的效果。

　　治疗水肿病，一般认为“腰以上肿，当发其汗，腰以下肿，当利其小便。”使潴留在体内的水液从小便和汗液因势利导向外排泄而消其肿，是谓之治疗大法。而一般清润滋腻足以壅遏水道的药物，则在所当禁，但通过以上两例水肿病而采用“用病异治”的方法而获效，可见前人治水大法，仅指一般原则，辨证论治才是真谛。