口腔科拔牙病历怎么写_求医网专题频道

张大夫上午九点二十接诊，患者李××，男，四十二岁，右下后牙疼了快两周，夜里疼醒过三次，含冰水能缓一缓,但一吃硬东西就钻心地酸胀。他说话带点南方口音，手一直按着右边脸颊，说“这颗牙早该拔了，去年就松过一回，自己掰着晃了晃，没掉，后来又长结实了似的……”——其实不是长结实，是牙周组织在代偿性增生,只是他自己没觉出异样......

拍了全景片，右下7牙根明显吸收，近中根弯得厉害，像被压扁的弹簧；远中根细长，还斜插进下牙槽神经管上壁。牙冠倒是完整，没大面积龋坏，但叩诊+++，松动Ⅱ度，龈沟探诊深度6mm，探出血，右侧颌下淋巴结可触及，黄豆大，活动，无压痛.病历本上写着：“右下7残根？不，是活髓牙，但牙周已崩解.”旁边画了个歪歪扭扭的箭头，指向牙槽骨吸收区.

消毒铺巾前，他忽然问：“打麻药疼不疼？”声音有点发紧.护士递棉球时顺口答：“比打针好受点。”他点点头，又摇头,“上次在小诊所拔智齿，麻药打得浅，医生硬拽，我听见咯嘣一声……”话没说完，自己先笑了，笑得肩膀抖，但眼睛没笑.这种时候，你没法接话，只能把碘伏棉签多蘸两下，涂得慢一点。

利多卡因+肾上腺素局麻，颊侧浸润加下牙槽神经阻滞，等了六分钟，用探针轻划牙龈，他眨了三次眼才说“有点麻，但边上还清亮”。于是开始操作：先用牙挺从远中楔入,稍加力，没动；换中号牙挺，改从近中，杠杆点卡在邻牙牙颈部，轻轻摇——咔，有微响，不是骨头裂，是牙周膜纤维撕开的声音。他吸了口气，没喊，但脚趾在拖鞋里蜷了一下。

再加力，牙体开始松动，幅度不大，但方向乱：先是向舌侧偏，接着又往近中甩，像被风刮歪的稻草.这时候不能硬拉，得顺着它走。张大夫换了把细柄钳，钳喙包住牙冠颈缘，左右小幅晃动，频率越来越快，像摇拨浪鼓.突然，整颗牙滑出来，带着一团暗红血块和半截灰白牙周膜，牙根表面糊着薄薄一层肉芽组织,软乎乎的，没钙化......

止血用的是明胶海绵加棉卷压迫，他咬着，脸还是肿着，但眉头松开了.护士递水，他喝了一口，说：“原来没想这么快就掉……还以为得磨半天。”——其实根本没磨，全程没用高速车针,也没劈冠。有些牙就是“等它自己松”，等牙周彻底失代偿，一碰就走，像熟透的果子掉在草堆里，连声闷响都不响。

术后医嘱写了三行：1. 棉卷咬四十分钟，吐掉别咽血；2. 今天别漱口别吐痰别用力擤鼻；3. 明早来换药，带医保本.

他收好单子，走到门口又回头：“那颗牙……还能镶吗？”张大夫正写病历,头也不抬：“先养三个月，骨头长稳了再说.现在镶，等于往沙堆里插筷子!”他哦了一声，推门出去，阳光照在后脑勺上,头发有点稀疏!

病历最后补了一句：患者对拔牙过程耐受良好,未见明显焦虑表现，但术中多次调整体位，提示可能存在颈部肌肉紧张史（？）。另：右下6牙合面有隐裂，建议观察，暂不处理。

翻到下一页，夹着一张手绘草图：牙根走向歪斜，旁边标注“近中根弯曲＞30°”，下面一行小字：“下次备挺要选更细的，或者试试超声骨刀分根——不过今天这颗，真不用!”

其实那天下午还有个学生来见习，蹲在旁边看了全程,结束后问：“老师，为啥不一开始就打颊侧阻滞？”张大夫擦着手，说：“他左边耳朵上个月刚做完鼓膜修补，我怕麻药扩散过去，影响耳道压力平衡。”学生愣了下，点头记下.这事儿没写进病历,但病历里写了“既往耳科手术史”，括号里备注“左耳鼓膜修补术后3月”......

有时候，拔一颗牙，写的不是牙，是人——他怎么疼的，怎么忍的，怎么一边怕又一边信你的，怎么把恐惧藏在一句“咯嘣一声”后面.病历纸是白的，墨是蓝的，但字缝里渗出来的，是体温,是呼吸节奏，是棉球上那点温热的血色.

（写到这里，钢笔水有点干，最后一句洇开了一点）

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