不明原因发热的病因诊断

　　“不明原因发热”的病因诊断是一个世界性的难题，迄今为止我们还有近10%的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，而且这个百分比数十年来并未随着诊断条件的改善而改变。

　　“不明原因发热”( Fever of Unknown Origin，FUO)在国际国内均有其准确的定义，它包含了三点：第一，发热时间持续3周以上;第二，体温数次超过38.3℃;第三，经至少1周完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊。可见，虽然FUO本身是症状诊断，不是疾病的诊断。

　　FUO病因诊断的一般方法：

　　首先，全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史。以下病史对确诊有一定帮助：①发热史：包括发热起始时间、热程、热型、热度;②发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总与其他特定症状伴随(如皮疹、关节痛)、是否有季节性;③疾病史：如结核病，免疫功能低下相关性疾病;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。

　　其次，认真、详细、彻底的体格检查。注意：①不可放过身体的任何一个部位;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等，上述体征很可能为FUO提供线索;④某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端等。

　　再次，广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目。在下述情况下需要采取撒网式的辅助检查：第一，病史和体征不能提供任何线索;第二、凭“经验”得不到任何“推测”结果;第三，业已作过的检查无疑点可寻。由于FUO病因的复杂性，我们认为目前不可能为FUO病因诊断列一个辅助检查的“清单”，需要靠接诊医生个人体验和思考。撒网式检查是很有价值的，但是在撒网的同时，又**有一定的针对性，比如检测血沉、CRP;多部位影像学检查;反复多次血培养;进行血清学各种自身免疫指标检查;检测各种肿瘤标志物;骨髓穿刺，要多部位、多次进行，胸骨穿刺对发现血液系统异常比其他部位穿刺更有价值;必要时可以做肝穿刺活检。

　　最后，掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查。不言而喻，在已经掌握了一定线索，但还不能完全明确诊断的情况下，有些检查不仅必要，而且要有针对性，比如肿大淋巴结的活检;皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检;液性包块的穿刺;心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺;进一步的影像学检查。强调有些检查需要多次重复，切不可一两次检查结果阴性就放弃进一步检查，尤其是血液培养和骨髓穿刺。要清醒地认识到某些以发热为表现的疾病出现其他可供明确病因的症状需要一定的时间。

　　值得一提的是，虽然可以导致FUO的疾病很多，但是一般以以下三大类疾病为主：一是感染性疾病，约占所有FUO病因的半数左右;二是自身免疫性疾病，国际国内习称“风湿性疾病”，占20%～30%，几乎所有自身免疫性疾病都有发热的表现，而且很多自身免疫性疾病的**表现是发热;三是恶性肿瘤，为10%～20%。迄今仍然有5～10%的病例最终不能明确诊断。