神经源性排尿障碍的康复

　　尿失禁是由于很怕膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控上海能力 使尿液不自主地流出。尿失禁的病人病因可分为下列几项：①先天性疾患 如尿道上裂 ②创伤 如妇女生产时的创伤 骨盆骨折等 ③非常手术 在成人为前列腺手术知道 尿道狭窄修补术等;慢性儿童为后尿道瓣膜手术多说等 ④各种联系因引起的神经原性膀胱 而由于控制 膀胱的中枢或周围神经引起的排尿功能障碍，称为神经源性排尿障碍，又称神经源性膀胱。 本文只论诉神经源性排尿障碍的分型及中西医结合康复治疗。

　　一 膀胱和尿道的神经支配。

　　膀胱为一贮尿的肌性器官，膀胱壁由平滑或称为逼尿肌构成，在膀胱与尿道连接处，即在尿道口周围，有平滑肌构成的尿道括约肌;在尿道膜部，即尿道穿过尿道生殖膈处，有尿道外括约肌，此为横纹肌。分布到膀胱的神经包括交感神经、副交感神经、躯体运动神经和内脏感觉神经四部分。

　　1 交感神经 节前神经元位于胸11至腰3侧角，经该神经前跟、白交通和感觉神经节，至腹主动脉丛、腹下丛、腹下神经和下腹下丛、在丛内形成突触，其节后纤维打膀胱，使逼尿肌迟缓，尿道内括约肌收缩，将尿贮存于膀胱内。

　　2副交感神经 节前神经元位于地骶 2至骶4侧角，经第二至第四骶神经前根和盆内脏神经通过盆神经丛入膀胱壁内，在膀胱的神经节内形成突出后，节后纤维直接分布与逼尿肌和尿道内括约肌，兴奋时使逼尿肌收缩，括约肌开放，引起排尿。

　　3阴部神经 为躯体运动神经，起源于骶2至骶4前角运动细胞，分布于尿道外括约肌，可随意控制外括约肌的收缩。

　　4感觉神经 起自膀胱的内脏感觉神经纤维，一部分岁盆内脏神经进入骶髓，相应节段的后角，主要传导膀胱的膨胀感和部分痛觉;另一部分纤维随交感神经进入腰髓，主要传导痛觉。可见，传导尿意的感觉主要经盆内神经。

　　二 膀胱反射 膀胱的拍尿机能为一复杂的反射活动。膀胱逼尿肌具有一定的伸缩性，当膀胱内的尿量达100~150ml时可有尿意感感，300~400毫升时有排尿感觉。膀胱的排尿活动受大脑的皮层高级中枢控制当病变涉及到这些周围或中枢神经时则引起神经源性膀胱。

　　三 神经源性膀胱的分型

　　1无遏制性膀胱 病变位于两侧大脑半球的旁中央小叶或其下行的锥体束。常见于脑出血、脑梗塞、上矢状窦血栓形成、上矢状窦附近的脑膜瘤、多发性硬化等。临床表现：尿急，不能随意控制排尿，一旦产生尿意，就立排尿。，因此排尿突然而失禁;每次尿量少而次数多，但膀胱感和派尿的力量和尿线都正常，无残余尿。

　　2 感觉缺失性膀胱 病变位于后根和后索，见于多发硬化、脊髓空洞症、和脊髓痨等。临床表现：膀胱感觉消失，排尿极度无力，只能慢慢的溢出，膀胱容量增大，可达1000毫升，有大量残余尿。

　　3运动麻痹型膀胱 病变位于排尿反射的传出路上，见于脊髓灰质炎和多发性神经根炎等。这类病人的的症状除膀胱感觉正常，能感觉到膨胀感外，其余症状基本和感觉性膀胱机能障碍相同，即尿潴留和溢出性尿失禁，膀胱容量大，有大量残余尿，排尿无力。

　　4反射性膀胱机能障碍 病变位于骶髓以上，如脊髓颈、胸、腰段的横贯性外伤、感染或肿瘤等。表现为休克期，排尿反射消失，出现尿潴留。休克期后出现周期性排尿，即尿量蓄积到一定量时，引起一次反射性排尿，排尿突然且不可控制。

　　5自动性膀胱机能障碍 病变位于骶髓或马尾，常见于脊髓圆锥部的外伤、感染、肿瘤及脊髓膜膨出和马尾肿瘤等。表现为膀胱没有任何感觉，由膀胱周围的膀胱神经从或膀胱壁内的节后神经元控制使逼尿肌收缩，完成排尿动作。不过，逼尿肌的收缩力仍很不足，排尿无力，需用腹肌或以手压腹帮助派尿。

　　四 膀胱功能训练

　　做好膀胱护理，不但能改善排尿功能，而且能了解患者心理压力及预防褥疮发生，有利于整体康复。膀跳训练目的是维持膀胱正常收缩和舒张功能，重新训练反射性膀胱，无严重输尿管膀胱逆流及泌尿系感染得到控制的情况下才进行。

　　1. 留置导尿管法。采用定期开放导尿管，让膀脱适当的充盈和排空的方法，促进膀胱壁肌肉能力的恢复，步骤：①定期开放导尿管，日间视喝水量的多少，每2～3小时开放导尿管1次，在开放导尿管时，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部，使尿液排出，睡眠后导尿管持续开放。②告诉患者及家属有关尿意预兆或信号，如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗等，如有此征兆，应放尿一次。③拔管试验，先将尿液导尽后，灌入37°C的无菌生理盐水。直至无法灌入为止(< 400ml)，再将盐水排尽，以检测其膀胱容量;然后进行冰水试验，将5～8度的无菌生理盐水灌注50～100rnl后，拔出导尿管，若盐水能立刻解出，表示骨盆神经传导功能好，逼尿肌、外括约肌间有协调作用。当膀胱有一定容量(> 150ml)，冰水试验(+)者，可拔出导尿，自行排尿。

　　2.间歇性清洁导尿法。该技术应用在训练逼尿肌、外括约肌间产生协调作用，帮助患者减少不自主流尿或监测残余尿量，以解决长期尿失禁问题，维护泌尿系的健康。①用肥皂洗手(特别手指端要清洗干净，且不能留指甲)，清洗干净三次后，患者取半卧位或坐位，用手持盐水棉球由内向外擦洗尿道外口;②用手握住隔着保鲜袋的导尿管(导尿管一般选择较细10～12号)，在导尿管前端涂上润滑油，把导尿管慢慢地插入尿道内(女患者可在两腿之间放置一面镜子);③把导尿管插入膀脱，尿液即流入保鲜袋内，待膀胱排空后即拔除导尿管;④导尿次数根据情况而定，一般训练时，4～6小时/次，在性生活和体育运动前，应临时导尿一次。患者在每次导尿之前，均应先试行主动排尿，如果自行排尿恢复或反射性膀胱已建立，其残余尿量<50毫升，即可停止导尿。

　　3.尿储留。可试行定期按压腹部，用手向下向后间歇性施加压力，使尿从膀胱排出，也可试听流水声、针灸等，若无效，可行一次性导尿;尿液浑浊者，考虑尿液来排尽所留沉渣、尿路感染、导管不通畅等，应留置尿管，每日2次膀胱冲洗，或小剂量药物膀胱保留。

　　五 针灸疗法

　　1毫针疗法

　　A 治疗尿失禁取：肾俞，会阳，百会，四神冲，合谷。

　　操作：肾俞，会阳针感传想会阴，每日一次，每次留针30分钟

　　B 治疗尿潴留取：次廖，中廖

　　操作：次廖，中廖针感传至外阴，每日一次，每次留针30分钟

　　六 中药治疗

　　尿失禁：1膀胱虚寒——缩泉汤

　　乌药20 g 益智仁30g

　　2心脾两虚——桑螵蛸散

　　桑螵蛸18 g 远志12g 菖蒲12 g 龙骨30g 党参18g 茯神12 g 当归18g 龟甲30g

　　3中气不足——补中益气汤

　　黄芪40g 甘草20g 党参20g 当归15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白术12g

　　尿潴留：1膀胱湿热——八正散

　　滑石30g 木通、车前子各10g 篇蓄、瞿麦各15g 知母、黄柏、栀子、大黄各12g

　　2肺热壅盛——清肺饮

　　黄芩、桑白皮、栀子、麦冬、茯苓、北杏仁各12g，木通10g，车前子18

　　3尿路阻塞——代抵当丸

　　当归尾、桃仁、红花、茯苓、车前子、泽泻各15g 大黄12g 穿山甲20g

　　4中气不足——补中益气汤

　　黄芪40g 甘草20g 党参20g 当归15g 橘皮12g 生麻12 g 柴胡12 g 白术12g

　　5肾阳气衰——济生肾气丸

　　熟地黄、山药、泽泻、巴戟天、茯苓各15g 肉桂6g 山茱萸、熟附子各12g 车前子、牛膝各12g 牡丹皮10g