自发性血气胸的外科手术治疗

　　自发性血气胸是一种较为少见的胸外科急症，病情凶险，及时诊断、早期治疗是降低死亡率，减少并发症的关键。自发性血气胸的出血原因主要分为三类：1、气胸时肺组织萎陷，造成脏、壁层胸膜之间的粘连带小血管撕裂出血，这种粘连带的形成与既往气胸反复发作、胸腔内炎症反应有关，也是自发性血气胸最常见的原因;2、肺大疱破裂时，位于肺大疱壁的小血管断裂出血;3、肺大疱与壁层胸膜之间存在的先天异位血管断裂出血。正常的血管在断裂时，断端可以收缩蜷曲，促进凝血，而导致自发性血气胸的小血管由于管壁缺乏平滑肌纤维或粘液变性，在断裂后缺乏收缩卷曲的能力，同时气胸时肺组织受压萎陷，无法对出血部位起到压迫止血的作用，所以出血不易自行停止，需要外科早期干预治疗。

自发性血气胸的外科手术治疗

　　自发性血气胸患者的临床表现在早期以胸痛、呼吸困难为主，不易和一般的气胸症状进行区别。随着出血量的逐渐增加，可以出现低血容量休克表现，如头晕、心悸、血压下降等。由于人体在有效循环血容量减少时，可以通过增加心输出量、收缩外周毛细血管、肾脏回吸收增加等机制进行生理代偿，患者发病早期休克症状并不典型，血红蛋白水平可以维持在正常范围，并不能反映患者的真实失血量。所以结合病史，观察患者血压和血红蛋白浓度的动态变化，明确诊断后及早行胸腔闭式引流，观察单位时间内胸腔引流量的变化，才能及时准确地判断病情的严重程度。部分自发性气胸的患者可同时伴随胸膜腔内的渗出，在影像学上也表现为液气胸，但积液量较自发性血气胸为少，一般小于400ml，胸腔闭式引流之后即可明确鉴别。

　　对于自发性血气胸的治疗措施包括胸腔穿刺，胸腔闭式引流和手术。胸腔穿刺抽气抽液需要反复进行，容易造成肋间血管神经及肺组织的损伤，治疗周期长，而且难于排净积血，对于已经凝结的血块无能为力，现在已不作为优选治疗措施。目前公认凡符合下列条件的自发性血气胸患者应采取手术治疗：1、患者存在低血容量休克表现，收缩压小于90mmHg;2、胸腔闭式引流后有胸腔内活动出血表现，胸引量每小时大于100ml;3、胸腔闭式引流后持续漏气大于7 天;4、胸腔内积血发生机化，纤维板形成，造成限制性通气障碍。但对于其他患者是否也应积极的采取手术治疗存在争议。部分学者认为，充分的胸腔引流、输血、应用止血药物，可以避免手术创伤的打击，为达到充分引流的目的，应使用直径大于1cm的粗引流管引流积血，同时还应在胸腔上部放置引流气体的第二根引流管，即双管法引流。

　　单纯应用胸腔闭式引流治疗自发性血气胸，引流管位置的局限性难以同时对胸腔内的积气和积血达到满意的引流，留置多根引流管会加重患者的疼痛不适感，同时胸腔内的凝血块很难通过单纯引流彻底清除，一旦发生机化形成纤维板，会造成限制性通气障碍;对于肺大疱病灶未做处理，长时间漏气使得胸引管留置时间延长，增加胸腔感染的几率，未来气胸复发率高。根据文献报道，自发性血气胸患者多为20岁至40岁的年轻人，身体一般状况良好，无严重的伴随疾病，未来可预计生存周期长，为保证患者今后的生活质量，应积极地早期采取手术治疗，在直视下有效止血，减少输血量，缩短住院周期;彻底清除胸腔内的积血，避免纤维板形成，促使肺组织完全复张，恢复肺功能;同时切除肺大疱病灶，减少气胸复发的可能。

　　目前自发性血气胸的手术方式采用电视胸腔镜技术(VATS)。电视胸腔镜可以有效地减少手术创伤的打击。同传统开胸手术相比较，电视胸腔镜手术术后疼痛轻，住院周期短，肺功能恢复快，符合美容要求。