神经康复诊治指南

　　一、国内脑卒中康复现状与未来

　　概述

　　脑卒中的特点是高发病率，高致残率。国内每年新发卒中病人约一百五十万，其中70%～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。

　　国内脑卒中康复的现状

　　国内现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。

　　近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。

　　脑卒中康复的特殊性

　　脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，**限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前较好的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。

　　二、脑卒中康复治疗规范指南

　　1.脑卒中康复体系

　　1.1医院和康复中心康复

　　1.1.1卒中单元

　　卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。

　　文献中所描述的卒中康复模式包括：

　　a) 急性期卒中病房：急性期卒中单元(acute stroke unit)，为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。

　　b) 综合卒中单元：联合急性期和康复期卒中单元，为独立病房;

　　c) 卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)：为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房，更强调康复。病人在此住院数周，甚至数月。

　　d) 联合卒中康复单元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称完善卒中单元(comprehensive stroke unit)，为普通患者提供的康复病房，联合急性和康复的共同功能。收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。

　　e) 移动卒中单元(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，没有固定的病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案，没有固定的护理队伍。

　　卒中单元的特征如下：

　　a) 是病人住院期间的病房管理系统，是一种整合医疗(integrated care)或组织化医疗(organized care)的特殊类型。

　　b) 是多元医疗模式(multidisciplinary care system)，也就是多学科的密切合作，故具备一支协调的多学科团队，以团队方式工作;

　　c) 所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训;

　　d) 团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见(包括出院计划)及必要时召开其它会议(如家庭会议)，以达到畅通的交流和沟通;

　　e) 在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励。

　　f) 体现了以人为本的对病人人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。

　　按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗 (OR=0.71) (Ⅰ级证据，A级推荐)。2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率(OR值为0.83)，降低依赖率(OR值为0.75)。亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。不增加住院天数(Ⅱ级证据，A级推荐)。一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率(Ⅰ级证据，A级推荐)。卒中单元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目。

　　张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。

　　推荐：

　　i. 绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。

　　ii. 所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。(Ⅰ级证据，A级推荐)

　　iii. 如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。(Ⅰ级证据，A级推荐)

　　iv. 急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。

　　1.2.社区康复

　　张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。

　　推荐：

　　i. 卒中患者出院后在社区内进行康复治疗(通过门诊、日间医院或社区)，具有同样的康复疗效。(Ⅰ级证据，A级推荐)

　　ii. 有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内容(Ⅲ级证据，A级推荐)。

　　iii. 在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目的地(家庭/居住地康复)的对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者和护理者的愿望和要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。

　　1.3三级康复网

　　目前国内适合推广应用三级康复网。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　2. 脑卒中康复的流程

　　2.1 各级康复治疗的组织与管理

　　急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义。“九五”攻关课题组进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复的患者，在残损、残疾和残障三个层次的恢复均好于28天后开始康复的患者。张通等在国家“十五”重点攻关课题的研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科—康复中心(综合医院康复科)—社区康复机构的流程。通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续进行有组织的康复能够大大提高脑卒中患者生活能力和患者对自身生活的满意度，减少并发症的发生率，减少家庭和社会的负担，具有良好的经济效益和社会效益。

　　推荐：

　　i. 急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗，这样可以获得更大的收益。(A级推荐，I级证据)

　　ii. 恢复期的卒中患者得到协调一致的，多学科综合的评定和康复，可以获得更好的临床疗效，恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行，恢复期卒中的康复应当由不同治疗专科决定，在专门的康复机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。(A级推荐，I级证据)

　　iii. 康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师(SLP)、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。(C级推荐，III级证据)

　　iv. 康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。(C级推荐，III级证据)

　　虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用，本《指南》中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施。尽管如此，以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述：

　　康复医师：协调整个医疗诊治过程(包括在必要时请其它医学专家会诊)，与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症和卒中再发。在保证给卒中患者提供较好的医疗资源和服务方面，通常医师的责任重大。住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续的康复计划，以便为患者在社区内获得适当的治疗和护理。

　　护士：进行全面护理评价，帮助处理患者各方面的护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制和预防并发症。护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援和教育。护士既能在急性期给予患者专业的卒中护理，亦应具备康复和社区护理常识。

　　物理治疗师：着重于上、下肢感觉运动功能的康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。也可辅助治疗骨骼和肌肉疾患或并发症(如肩痛)以及呼吸道疾患。

　　作业治疗师：帮助患者**程度的参与日常生活活动，并且**程度达到独立性(包括自我护理、休闲活动和生产劳动)，可通过直接进行功能训练(如运动、认知或知觉功能等)来达到目的，或通过适应工作任务或环境间接达到目的。

　　言语治疗师：对存在交流障碍、认知障碍和吞咽障碍的患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者的康复。

　　营养师：对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险的患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素和协同因素的处理提供相关的教育和咨询。

　　社会工作者：为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询和信息交流，同时也参与协助社区组织工作。

　　康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师和/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。卒中患者本人及其护理者、或其他家庭成员，亦应被视为康复团队中重要的一分子。

　　2.1.1 急性脑卒中的早期康复

　　脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。这一级康复多于发病后14天内开始。此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。通常在发病后28天时，给予阶段性的康复评定。评价患者日常生活能力和工作能力。如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。(见图1)

　　2.1.2 住院患者的康复治疗

　　患者转入专门康复机构后，首先由康复医师对患者进行身体和功能的检查，在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查。之后，根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复组成员应当由具有经验的专业人员组成。这些成员分别对患者进行进一步检查，确定障碍的性质和程度。康复组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等和全身协调性训练、实用步行、站立平衡、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间的训练，对患者康复效果进行评价。如果效果不好，建议查找康复无效的原因，以便采取下一步措施。如果患者有效且已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。

　　2.1.3 卒中患者的社区康复

　　患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情的诊治经过，进行社区康复需要做的康复治疗，以及在病情观察时应特别注意的事项。社区康复医生在患者二级康复的基础上，制定康复计划并实施。如果患者功能达到较好功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家中进行常规的锻炼，维持功能。如果患者功能仍有持续的改善，建议重新评价患者的功能，根据患者的功能情况制定新的康复计划并继续康复治疗。

　　2.2 评定和检查

　　卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的。AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好的，标准化的量表。这样的评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量和进步等情况的可信的资料。

　　推荐：

　　i. 建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。(Ⅰ级证据，A级推荐)

　　ii. 建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。(C级推荐，III级证据)

　　iii. 建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。(C级推荐，III级证据)

　　iv. 建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。(C级推荐，III级证据)

　　v. 建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。(C级推荐，III级证据)

　　vi. 建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。(C级推荐，III级证据)

　　NIHSS评分

　　NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。16分以上的评分，预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。

　　卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重的患者。

　　2.3 治疗方法

　　神经易化技术与传统的康复方法(以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主)用ADL 及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3 篇。Bobath 法和PNF 法与传统的康复方法之间比较没有差别(ⅠB)。神经易化技术(Bobath、Rood)训练组和传统康复训练组之间比较没有差别(ⅠB)。在传统的康复方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并没有差别(ⅠB)。以Brunnstrom 法为基础的训练与神经发育(Davis)为基础的训练，在5 周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异(ⅡB)。MRP 法和Bobath 法相比较，接受MRP 法的患者比接受Bobath 法的患者住院时间短，运动功能和Barthel 指数的改善较大(ⅠB)。没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能(手指肌力、动作能力、ADL)，对肩关节进行电刺激可以减少半脱位(ⅠA- ⅠBA)。功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力(ⅠB)。

　　3.脑卒中康复评定和治疗

　　3.1运动功能障碍

　　3.1.1康复治疗开始时间

　　脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得**程度的功能恢复。尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表明急性卒中患者应当进行早期的活动来防止深静脉血栓、皮肤衰退、挛缩形成、便秘和肺炎。早期开始的康复治疗应包括关节活动范围的练习和床上良肢位的保持和体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供。早期运动还应当包括鼓励患者重新开始活动和社交的自理。

　　文献关于脑卒中早期开始的研究较少，对于早期开始时间的界定也不尽相同，这就导致了脑卒中较好康复时机的选择存在争议。“早”通常意味着干预是在卒中发作之后不久一段时间开始，“卒中后早期”仅仅代表治疗何时开始。由Paolucci及其同事调查了起初20天就接受治疗的患者预后之间的差异，发现开始治疗的时间与功能预后之间存在反向关系。在最初的20天之内进行处理极有可能获得满意的治疗反应，治疗晚者则结果相应较差。近期国际上的两项多中心研究表明，早期进行康复，能提高卒中患者运动功能和日常生活能力，减少併发症，7天内开始康复疗效疗效优于卒中后1月或15-30天开始康复的患者，国内国家“九五”公关课题研究结果提示在卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果。

　　推荐：

　　i. 推荐脑卒中患者病情稳定72小时后，应尽早进行康复治疗(A级推荐，I级证据)。

　　ii. 推荐患者尽可能多的接受全面的康复治疗来以期获得较好的功能水平，减少併发症(A级推荐，I级证据)。

　　3.1.2康复治疗强度

　　适当的康复训练能够改善脑卒中病人的功能预后，这是现代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤级别较轻的患者而言。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由于众多研究的异质性和康复干预的内容或关于康复治疗强度的界定的不统一，康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足，同时缺乏对强度下限(在此之下干预是无效的)和上限(在此之上的轻微改善是微不足道的)的界定，对于任何治疗都会使通常明确的方针变得不可能实现。

　　两项meta分析认为较大的强度对好的预后影响不大。Lanhorne等人得到这样的结论，接受较大强度的理疗可以使死亡或病情恶化的情况减少同时还可能增加痊愈率。最近有关上肢功能训练治疗的meta分析试验认为“在训练治疗的数量和持续时间方面有对照组和无对照组之间研究结果的差异提示多接受训练治疗或许是有益的”。一项有关康复治疗的强度的RCT选取了133例住院病人，他们均接受强化、常规、非门诊治疗，从中发现了一种更强的剂量-反应关系，产生更好的结果，在ADLs能力方面更明显。Kwakkel等将101例伴有上肢和腿损害的中脑动脉卒中患者随机分配成3组，分别重点上肢训练，腿的重点训练或上肢和腿固定，每一项治疗持续30分钟、每周5天，共20周。到第20周腿训练组ADLs、行走以及敏捷度积分好于对照组。然而上肢训练组只是敏捷度积分较好。

　　临床试验提供的功能预后强度的剂量反应曲线证据不足。有必要谨慎解释这些研究，因为有些患者可能不会耐受高于正常水平的治疗。其他的患者可能不会受益，因为他们不属于已被证实受益患者的一部分。由于各研究的特异性，没有现成的有关强度或持续时间的特别准则。

　　3.1.3肌力

　　肌肉无力是卒中后常见的损害，肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后病人运动功能的主要因素。然而，长期以来神经促通技术经常强调对于痉挛的控制而忽视了潜在的肌肉无力，另一个常见的干预重点是功能训练，有时却忽视了起主导作用的肌力缺陷。卒中病人的下肢肌力强化与步行速度是相关的，下肢肌力强化也与老年人摔倒的危险性呈负相关。近期的一些研究证实了肌力强化训练对脑卒中病人运动功能恢复的积极作用。Weiss等人通过给以脑卒中病人高强度渐进式抗阻训练，证明能够明显提高患者患侧和健侧的下肢髋膝力量、静态和动态平衡能力，提高运动功能。另外其他研究也表明，肌电生物反馈治疗、神经肌肉电刺激和特定的任务训练也能提高肌肉力量和运动功能。

　　推荐：

　　对于脑卒中肌力差的病人，在康复过程中针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：

　　i. 适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化;(B级推荐Ⅱ级证据)

　　ii. 肌电生物反馈疗法联合常规治疗;(B级推荐Ⅱ级证据)

　　iii. 功能电刺激;(B级推荐Ⅱ级证据)

　　iv. 特定任务训练。(B级推荐，Ⅱ级证据)

　　3.1.4痉挛

　　痉挛被定义为速度依赖的紧张性伸反射过度活跃,它是卒中后病人一个最重要的损害，由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力。肌肉痉挛的肢体轻瘫病人发展成挛缩的危险性很高。对于防止该并发症导致功能丧失，早期治疗是关键。

　　典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的病人应该每天做数次。影响到功能的挛缩的矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比较。

　　替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的的治疗痉挛的口服药物。卒中病人抗痉挛治疗的对照研究证据很有限，而大多数研究的结论是可缓解痉挛和疼痛，但没有得到明显的功能改善效果。在一项开放药物标示剂量逐步调整研究中，替扎尼定显示对慢性期卒中病人的痉挛和疼痛有改善作用，而没有运动强度的下降。有关支持丹曲林用于卒中并证实有效而且没有认知副作用的试验资料非常有限。有一些资料支持口服的巴氯芬用于卒中病人，报导口服巴氯芬可产生明显的镇静作用，而且与其它的疾病相比，对卒中患者的痉挛影响要更小。

　　安定在卒中病人中是相对禁忌使用的，至少在卒中的恢复期。还有几个治疗痉挛的方法。酚/酒精神经松解术对于降低痉挛已被认为是有效的，但是一种侵入性的方法，而且治疗作用不可逆，也有潜在的显著副作用。有多个RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治疗选择性的卒中后痉挛病人。这些研究肯定了肉毒毒素注射的有效性

　　推荐

　　i. 推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。(B级推荐，Ⅱ级证据)

　　ii. 痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定应专门用于慢性期的卒中病人(B级推荐Ⅱ级证据)。

　　iii. 在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物，因为对恢复可能会有不利的影响，另外会产生有害的镇静副作用。(B级推荐,Ⅱ级证据)

　　iv. 对于部分合并有功能丧失或疼痛的痉挛病人以及痉挛导致皮肤不卫生或功能下降的病人，建议使用肉毒毒素或酚/酒精。(B级推荐，I级证据)

　　v. 慢性期卒中病人如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，建议鞘内注射巴氯芬(B级推荐Ⅱ级证据)。

　　vi. 如果痉挛导致疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，也可考虑神经手术方法，例如选择性脊神经后根切断术或者破坏背根入口区。(C级推荐,III级证据)

　　3.1.5 强制性运动疗法

　　强制性运动疗法(Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT或CIT),又称强制性治疗，是80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法[14]。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的，自应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来[15]，强制性运动疗法得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越来越广泛的关注。特别是近五年来，大量有价值的临床应用研究证明了CIMT治疗脑卒中亚急性期、慢性期上肢运动功能障的有效性。美国EXCITE多中心、前瞻性临床试验于2007年结束，结果证明，经过两周的强化训练，能明显提高卒中后3-9月患者轻到中度障碍的上肢运动功能和生活质量，并且这种受益会持续到治疗后的随访两年，CIMT的入选对象**符合或超过基本的运动标准：患侧腕伸展达到20度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损，治疗方法是每天6小时，每周训练5天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续两周的强化训练。另有多个小样本的RCT证明了标准CIMT治疗方案和修正方案的有效性。一个小样本(n=23)的RCT研究证实在急性期管理环境中执行CIMT的可行性和安全性。研究结果显示CI治疗组的功能有提高的趋势;但是样本数很小，研究组之间存在显著的人口统计学上的差异。

　　推荐：

　　i. 符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，推荐使用标准的CIMT治疗，每周训练5次，每天6小时，连续两周(A级推荐，I级证据)。

　　ii. 符合CIMT**标准(患侧腕伸展达到10度，每个手指伸展达到10度，没有感觉和认知的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，可使用标准的CIMT治疗或修正的CIMT治疗方案(B级推荐，II级证据)。

　　3.1.7 减重步行训练

　　脑卒中急性期病人有大约一半以上不能行走，需要一段时间的功能康复才能获得一定的步行能力。步行训练除传统的康复方法外，减重步行训练(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的康复方法。减中步行训练最早应用于截瘫的步行训练中，上世纪90年代开始应用治疗偏瘫、脑瘫等，训练通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步态循环，延长患侧支撑期，同时增加训练的安全性。 多个RCT研究证明，减重步行训练加常规康复方法在步行速度、步行持续时间和平衡和步态对称性等方面，优于单纯康复治疗组，一项Meta分析比较了减重步行训练和非减重平板车训练研究结果，两种康复效果没有统计学意义，但是确有多个研究认为减重步行训练较非减重平板车训练效果好，同样减重步行训练加具体步行任务训练优于单纯康复训练。

　　推荐：

　　i. 推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。(A级推荐，I级证据)

　　ii. 推荐减重步行训练用于脑卒中早期病情稳定，且步行能力轻到中度障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法(C级推荐，II级证据)。

　　3.1.8运动再学习方案

　　传统的CNS功能障碍的治疗方法是基于反射或分级运动控制的模型。这些运动控制模型也影响到神经发育性训练(NDT)。NDT方法关注神经发育顺序所致的运动的进展、遏制原始的反射/痉挛以及易化高级中枢的控制。在NDT运动控制模型中，CNS高级中枢控制着低级中枢。而现代的运动控制和学习模型更关注高级和低级控制中枢的相互作用，而把神经系统看作统一的一个系统，共同影响运动行为。现代的任务导向方法强调多系统的相互作用，假设运动控制和行为是围绕着有用意的和功能性的活动组织而成的，而不仅仅是肌肉或运动的模式。

　　运动再学习方案(Motor Relearning Programme，MRP) 是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H. Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学。该方法认为偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活去。在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出一定的潜力。几个RCT研究比较了MRP与Bobath方法对卒中后功能恢复的影响，得出了相似的结论，即脑卒中早期两种方法都能显著提高运动功能和日常生活能力，应用MRP方法，在住院时间、运动功能方面略优于对照组，在ADL能力方面无显著差异，但一项针对脑卒中早期两种干预手段的1年和4年的随访研究提示，两种方法之间没有显著性差异。

　　推荐：

　　i. 有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。(A级推荐，I级证据)

　　3.2感觉障碍

　　脑卒中后常导致偏身感觉障碍，而感觉是进行运动的前提，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。卒中后感觉障碍患者除对运动机能有较大的影响之外，由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤，创伤以及感染等。

　　研究已发现，触觉(浅感觉)和肌肉运动知觉(深感觉)可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者的转移。例如，深感觉障碍训练须将感觉训练与PT运动训练结合起来。如在训练中对关节进行挤压、负重，充分利用健侧去引导患肢作出正确的动作并得到自身体会。浅感觉障碍训练以对皮肤施加触觉性刺激为主。如使用疼痛、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激、选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选等，也可使用Rood疗法对患肢进行治疗。对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗的疗效尚有争论。此外，国内、外的研究均显示，感觉功能的改善也可以同时改善患者的运动功能。

　　推荐

　　i. 感觉障碍患者可采用特定感觉训练和/或感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(Ⅲ级证据，D级推荐)。

　　ii. 采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　3.3认知障碍

　　卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知损害或卒中后痴呆)。主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力和失语。卒中后3个月存活者中认知损害的发生率可以达到30%。年龄老化、受教育水平、糖尿病、运动障碍、皮质下多发梗塞被认为是卒中后认知损害的危险因素。卒中的类型、反复发作、损伤的部位侧别和体积、内侧颞叶是否萎缩、以及并存的退行性病变等多项因素影响着认知水平的预后。多变量分析研究表明，卒中后4年内的死亡率或残疾程度与认知损害的程度有相关关系。

　　3.3.1认知障碍的筛查与评定

　　认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表形式，常用的筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本认知能力测验;应用韦氏成人智力量表(WAIS)进行评定。

　　在评价这些量表的结果时，应注意将病人的心理状态、文化程度、测试环境、测试者的方式等客观因素考虑在内。

　　3.3.2认知障碍的治疗

　　推荐：

　　i. 康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。

　　ii. 推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。

　　iii. 推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶遏制剂来可改善认知功能和整个脑功能。(A级推荐，I级证据)

　　3.4言语和语言障碍

　　交流障碍(例如说、听、读、写、做手势和/或语言运用的问题)及其相关的认知损害存在于高达40%的卒中后患者中。卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍，通常会有迅速自发的改善，但早期的评价可以确定交流障碍存在与否及其程度，并可监测其变化。必要的干预措施能有助于交流能力得到**程度的恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为。言语和语言治疗的目标是(1)促进交流的恢复;(2)帮助患者制定交流障碍的代偿方法;(3)劝说和教育患者周围的人们以促进交流、减少孤立和满足患者的愿望和需求。

　　3.4.1 失语

　　目前为止，失语治疗的有效性缺乏充分的证据支持，大部分试验或者试验方法存在缺陷，或者样本太小。由于失语的病因各不相同，因而需要一系列针对性的治疗方法和干预手段。

　　有关失语开始治疗时间的研究显示，两项Meta-分析包括了在不同恢复阶段的失语患者治疗效果的观察性和类试验性研究，总结如下：如果在急性期(在发病后4个月内)开始治疗，经治疗的恢复个体比未治疗者高接近两倍。此外，在急性期以后开始治疗，可得到有显著性但很小的改善效果。在所有的恢复阶段，经治疗个体的结局均好于那些未治疗者。如果在急性期开始治疗，结局更好。综合这些试验结果发现早期开展治疗更加有效。

　　一项系统评价研究调查了10个针对失语治疗强度的随机和非随机试验，其中8个被纳入荟萃分析。4个阳性结果的实验中，更短的时间内采用了更强的治疗强度，平均每周8.8小时，持续时间平均为11.2周，最小强度的训练是每周5小时;4个阴性结果的试验采用了平均每周2小时的训练，平均训练22.9周。然而，3项分析结果中只有两个指标提示患者受益。由于调查包含非随机对照试验并且10个中有6个所采用的方法不够合理，因此很难得出治疗强度有效的结论，有必要进行进一步的研究。国内亦有研究显示连续强化训练有助于改善脑卒中后慢性失语患者的语言技能。总的来说，失语患者是否能从治疗中获益目前还不肯定，但是高强度的治疗似乎比低强度的治疗更有效。

　　针对某项缺损进行治疗或者**化的保存残存功能，可改善患者的语言能力，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗、或使用手势语。通过患者主动遏制一些语言的使用，强制性疗法特别迫使患者使用卒中影响到的语言，并可集中进行训练。

　　3项随机对照试验(RCT)(一项为个体，一项为群组，一项为计算机提供)结果证明，经治疗的卒中患者与未接受治疗者相比，长期的交流困难有统计学上的显著改善。其中一项RCT研究(个体)未发现治疗组的长期交流困难有显著性差异，但仅有三分之一的治疗对象接受了指定的治疗(2小时/周×24周)。4项Meta分析显示治疗通常是有效的。

　　对个体治疗和小组治疗进行的研究得到了相冲突的结果。一项系统评价研究仅调查了一个试验，发现针对个体的治疗和小组治疗的疗效没有差异，但是试验者却报道两者有差异，随后的试验报道小组治疗训练可取得良好的效果。

　　**者参与辅助失语治疗，能有效提高语言交流能力。这些**者是失语患者的交流对象，他们经过基本的交流技巧训练或者经过训练能满足卒中患者的特殊的交流需要[1, 16]。在辅助治疗中，基于计算机的疗法对患者有帮助。一项非系统评价调查了针对单一病例的研究，报道增强和替换交流装置对严重失语的患者有一定作用。

　　药物治疗方面的证据显示只有吡拉西坦和右旋苯丙胺可能有一定作用。然而有关潜在严重副作用的临床证据却并不一致。

　　卒中患者存在一系列交流问题，这些问题或者独立于失语之外或者伴随失语同时发生。目前仍无充分证据证明对卒中后失语患者的各种干预方法是有效的。美国言语-语言-听力协会(ASHA)要求由持有证书的SLP(例如持有言语-语言病理学临床资格证书〔CCC-SLP〕者)来进行对交流障碍的评价和治疗。

　　推荐：

　　i. 对卒中失语患者的干预措施可包括：对语音和语义障碍进行治疗(II级证据，C级推荐)，强制性疗法(II级证据，C级推荐)，及使用手势语(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　ii. 以下方法用来提高失语患者的治疗效果：进行**者(包括家庭成员或医务人员)的会话技巧训练，并使之参与患者的语言治疗(II级证据，C级推荐);采用计算机辅助治疗程序(II级证据，C级推荐)。

　　iii. 推荐由SLP对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价并治疗其遗留的交流困难(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　iv. 推荐由SLP教育康复小组和家属/陪护一些技巧，以增强失语患者的交流能力(II级证据，C级推荐)。

　　v. 卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗(II级证据，C级推荐)。

　　vi. 卒中后失语的患者应尽早开始语言训练(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　vii. 语言病理学家的强化治疗对失语症患者的恢复可能有益(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　viii. 采用增强和替换交流系统对严重失语患者的功能活动可能有益(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　ix. 对失语症患者不推荐使用吡拉西坦(Ⅰ级证据，A级推荐)或其它药物(Ⅴ级证据，E级推荐)，除非能充分证明其临床应用的安全性并且利远大于弊。

　　3.4.2 言语失用

　　由于很少单独发生，对言语失用(语言组织以及肌肉动作顺序损害)治疗的研究经常纳入同时存在失语的患者。 人们描述了很多方法用来治疗言语失用，但是其中很少经过实践的检验。文献中记录了一些临床方法，具体到发音时相关器官放置的准确性和转换(包括模仿、对准确发音的反馈，语言的形成，通过口部训练发非语言的声音，不断提高单词的长度和发音复杂性)或者使用计时和音乐来针对语言韵律治疗。对严重的病例，可使用增强和替换交流系统。

　　言语失用干预方法的个案研究在方法上存在问题，很少具有可控性。以下单一对象研究显示：全面的训练方法包括模拟、视觉提示，整合刺激以及发音类似运动，PROMPT系统(在面部或者颈部通过触觉提示发靶音的发音位置)对言语失用患者有效。采用增强和替换交流系统对严重言语失用患者的功能活动可能有益。

　　推荐：

　　i. 推荐言语失用的干预措施包括：模仿、视觉提示，整合刺激以及发音类似运动(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　ii. 采用增强和替换交流系统对严重言语失用患者的功能活动可能有益(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　3.5构音障碍

　　系统评价没有发现任何构音障碍治疗的高质量研究可用来指导脑卒中患者的构音障碍的治疗决策，但是有一些关于对其它神经疾病(例如帕金森氏病)患者构音障碍处理的资料。文献论述了语言产生涉及的各个方面包括：发音、呼吸、韵律、发音运动和共振等，并对干预方法进行了介绍，包括肌肉功能的刺激(口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激)，增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置(如腭托)，代偿措施(如减慢语速)，或者使用一些方法帮助听者翻译构音障碍患者的语言。

　　检验这些干预方法的个案研究和病例报道显示，生物反馈对提高语音和改变强度有效，音器能有效的提高语音，腭托能有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。国内研究显示，康复训练结合部分发音肌电刺激对脑卒中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效。

　　推荐：

　　i. 推荐构音障碍的治疗方法包括：生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　ii. 采用增强和替换交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益(Ⅴ级证据，E级推荐)。

　　3.5吞咽障碍

　　3.5.1吞咽障碍的评价

　　吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。它是脑卒中病人的常见症状,文献报告根据检查的方法及时间不同，其发生率在22%-65% ，急性期VFSS发现为25%～50% ，甚至有报告在卒中之初80%的患者有吞咽障碍，虽然其中的许多患者最终吞咽功能可恢复，六个月后仍有11%患者仍存在吞咽障碍 。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良。卒中后误吸可能与进展为肺炎的高危险性有关。卒中患者营养不良原因较多，但卒中后吞咽功能减退会使营养不良明显恶化，严重影响患者的生活质量并有可能导致死亡。同时营养不良也与较差的预后和较低的康复速度有关。在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝,抑郁等负性社会心理,严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时、正确的评价，采取适当的有针对性的治疗康复措施及营养支持。但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对滞后，指南的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常，并采用适当的方法来增加食物和液体的摄入，以减少吞咽障碍造成的病死率。该指南适用于脑卒中急性期到后期社区的继续医疗，但主要侧重于急性期的治疗过程。该指南不适用于卒中以外的神经病变和蛛网膜下腔出血的患者。

　　3.5.1.1吞咽障碍的临床筛查

　　由于这些并发症可以避免或者可被**，因此对所有卒中患者进行筛选以明确哪些患者有发生这些并发症的危险。吞咽功能的临床筛查通常在患者入院24内完成，临床筛查应能帮助临床医生识别存在高度风险患者，确定患者是否需进一步评价。如果筛选方法没有发现患者存在吞咽异常，则可以进食饮水，不必要限制患者经口进食或等待全面的临床评估。筛选试验是由已经明确的危险因素构成的，吞咽困难的评价对于未经解剖学和生理学方面严格培训的人员来说常常很成问题。按照惯例，SLPs受到口咽部解剖学方面的正式培训。不过很多医疗中心可能没有可用的SLP，但有其他通过评价治疗吞咽困难训练的卫生专业人员(如职业治疗师和护士)。为保证营养不良和吸入性肺炎的发生率保持**，SLP的可用性和其他卫生职业人员的教育是必要的。卒中后吞咽功能的自然病程提示，许多患者的吞咽障碍在前1周内好转，大部分患者在第2周末时达到明显改善。所以一周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否快速恢复。全面临床评价应在一周内完成。临床筛查的方法：神经科医生曾以咽反射检查作为吞咽功能的筛查方法，如果作为一个独立的预测因素，咽反射并不可靠也不敏感，只能作为一个详细评估方法中的一个因素应用。饮水试验是较常用临床筛查的方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度>70 %，特异度在22%～66%之间，因此可作为筛选试验来使用，并且敏感度也符合筛选试验的要求。但没有发现对照试验比较筛查程序进行与否对于确定患者是否属于肺炎和营养障碍的高危人群的有效性。

　　推荐：

　　ii. 建议所有患者在开始经口摄入液体或食物前进行吞咽筛查，利用简单正确的床旁检测调查书。(C级推荐,III级证据)

　　iii. 建议吞咽筛查由SLP施行，如无SLP，应由其他经培训的专业人员(如护士或职业治疗师)实施。(C级推荐,III级证据)

　　iv. 饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分(B级推荐，II级证据)。

　　v. 吞咽障碍患者应该在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确是否快速恢复。全面临床评价应在一周内完成。(D级推荐,III级证据)

　　3.5.1.2吞咽功能的评价

　　吞咽功能的评价是指受过培训的人员使用液体和固体结构的食物观察患者吞咽生理功能变化，明确是否需要进一步检查、评价治疗方法的效果及制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床床旁评价及仪器评价。

　　2个系统综述评估了临床床旁评估(CBA)对口咽吞咽障碍的敏感度和特异度8,9。不同医院使用的临床床旁评价内容不同。目前尚无标准的临床床旁评价工具，需要进一步研究，以利于直接进行研究间的比较和积累数据。临床床旁评价存在局限性，例如不能发现隐匿性误吸，对干预措施效果判断提供的信息较少，评价结果的信度较低等，因此对于急性卒中患者，应该有一种可靠、及时并且经济的仪器评估方法。

　　电视X线透视吞咽检查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法。可以对吞咽功能进行全面评估，并明确患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果,不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立等。如何解释VFSS检查中的现象尚未达到统一。尽管VFSS观察是否存在误吸比较可靠，但是VFSS观察到的误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的文献报道还存在争论。其他有关VFSS的缺点包括：不能进行床边检查;因存在射辐射不适于短期内反复检查;一些有认知障碍的患者不能配合检查过程;检查不能完全模拟日常进食状态等。

　　纤维光学内镜吞咽评估(FEES):有研究表明F E E S可以作为价格便宜、便于携带、可靠的VFSS的替代方法。在检测喉渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效26,27。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性较好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价值的工具。FEES不能用于评估吞咽的口腔预备期及口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况。

　　推荐：

　　i. 一个标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(B级推荐，II级证据)。

　　ii. 建议有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查(VFSS)/食道钡餐检查。误吸和/或吞咽障碍的高危患者(脑干卒中、假性球麻痹、多发卒中)无论筛查结果如何都应接受VFSS。(B级推荐，II级证据)

　　iii. VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。临床医生应该考虑在不同的医学中心和不同的患者群体，哪一种方法最为适合(C级推荐,III级证据)。

　　iv. 尚无足够证据推荐或反对在吞咽障碍的评价中使用纤维内镜检查吞咽感觉(C级推荐,III级证据)。

　　v. 建议诊断的评价无论是VFSS还是其他形式包括通过识别生理的异常确定吞咽生理学和治疗计划以直接评价其效果。(B级推荐，II级证据)

　　3.5.2吞咽障碍的治疗与管理

　　吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养及水分。吞咽障碍的管理由多学科人员共同参与，应当重视这种多学科策略的益处。吞咽障碍的治疗可能涉及到代偿性的方法，包括姿势的改变、提高感觉输入、吞咽调动(对吞咽的选择性部分的主动控制)、主动练习计划或者食谱的调整。代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障碍，这些技术不能使患者吞咽生理的变化持续较长时间，因此常短期应用。但是只有Shaker等人对Shaker法进行过混合人群为18人的小规模随机临床试验。治疗组患者的生物物理参数(食管上括约肌前后径、吞咽时喉前移的距离)及功能预后得到了明显改善，吞咽后滞留及误吸也明显减少，对患有特定类型吞咽障碍的患者。有效食物改进和应用姿势或手法对于特定患者来说是有效的，这一点已经经过电视透视检查的证实。没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对咽吞咽延迟有效。其他治疗方法例如感觉强化或者促进性锻炼，虽然在应用，但缺乏证据支持。一些新的方法正在研究中。吞咽障碍的管理可能包括如不经口进食、心理支持、护理干预。对于脑卒中患者营养干预：2006年FOOD研究是包括三个研究内容、多中心、国际化的随机对照试验，研究对象为近期卒中患者。第一个试验主要观察常规经口营养补充是否可改善入院卒中患者的结局。结果并不支持常规给予卒中患者经口补充营养，至少在营养状况良好的患者群体不需要。FOOD研究还观察了胃肠喂养的时间和方法是否影响吞咽障碍卒中患者的预后。至今对于急性卒中后吞咽障碍的病人应如何进食和治疗仍然不明确。

　　推荐：

　　i. 几个研究的资料显示，通过电视荧光透视吞咽检查，经过治疗后吞咽功能得到改善。推荐所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法(包括姿势和手法)的建议(C级推荐,III级证据)。

　　ii. 推荐所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估。所有病人应每天监测食物和液体的摄入，定期测量体重。(B级推荐，II级证据)

　　iii. 患者在早期康复阶段，多学科小组应该每周进行评估，以确定是否需要长期(>4周)喂养(D级推荐)。

　　iv. 食物结构改变应该能够具有吸引力和引起患者食欲。患者应该有机会进行食物选择(D级推荐)。

　　v. 推荐对于不能经口维持足够的营养和水分的卒中病人，应考虑肠内营养。建议对于需要长期胃肠营养的患者(>4周)给予PEG喂养。患者要求长期管饲饮食者应该定期评估(D级推荐)。

　　vi. 对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动。(D级推荐)

　　vii. 以下一或多项方法可以应用帮助解决吞咽障碍，如针对一些特定肌群的“Shaker”疗法、热触觉刺激、电刺激等。一个正不断发展领域。**估计到这种疗法可能的禁忌证(例如孕妇，装有心脏起搏器)，只有经过有此方面经验临床医师的慎重考虑，电刺激才能够使用，并且要使用公认的参数。(C级推荐,III级证据)

　　3.7 排泄障碍

　　中风后发生膀胱和直肠功能障碍很常见，可能是卒中相关的各种损害的综合结果。尿失禁是卒中后的一个常见问题。大约50%的卒中病人在急性住院期会出现失禁，但是该数字在卒中后6月时下降到20%。年龄的增长、卒中严重程度的增加、存在糖尿病以及发生其它的残障性疾病都会增加卒中后尿失禁的危险性。

　　大多数中到重度的卒中病人在发病时即出现失禁，而许多病人在出院时仍存在。在早期尿和便的失禁同样都很常见。一旦病人出院回家后，失禁问题对于陪护者是一个主要的负担。无论对于尿和便问题的管理应被看作病人康复的一个基础组成部分，因为它们会严重妨碍其它方面的进步。卒中病人在急性期放置尿管可便于液体的管理，防止尿储留，并且减少皮肤的破溃;但是，卒中后使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性。

　　大便失禁也在大部分卒中病人中发生，但是其中的大多数病人在2周内消失。持续的大便失禁被认为是预后不良的指征。当发生腹泻时，可能是由于药物、开始营养管进食或者感染;也可能是由于排泄物梗阻周围的渗漏。应专门针对病因进行治疗。

　　卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常见。固定和不活动、液体或食物摄入不当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉肠道症状、缺乏转移能力以及认知缺陷，每一种都可能引起该问题。管理的目标是保证合适的液体、容量和纤维的摄入，有助于病人建立一个规律的如厕时间。如果该时间与病人以前的大便习惯相一致，大便的训练会更有效。大便软化剂和慎重使用缓泻药可能是有用的。

　　推荐

　　i. 建议急性卒中病人的膀胱功能评价，评价应包括以下内容：通过使用膀胱扫描或者暂时性导尿，评价尿储留;测量尿的频率、尿量和控制能力;评价是否存在排尿困难。(B级推荐，II级证据)

　　ii. 建议考虑在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性;但是，如果仍在使用，应尽可能早拔除。(B级推荐，II级证据)

　　iii. 如果需要导尿管时，推荐使用银合金涂层导尿管。(B级推荐，Ⅰ级证据)

　　iv. 相比其它评价膀胱功能的方法，目前还没有充分的证据更推荐或反对应用尿流动力学。(ⅢC)

　　v. 推荐为尿失禁的病人制定和执行一个个体化的膀胱训练计划。(C级推荐,III级证据)推荐对于尿失禁的卒中病人应用提醒排尿的方法。(B级推荐，Ⅰ级证据)

　　vi. 推荐对于持续便秘或大便失禁的病人应执行一个肠道的管理计划。(C级推荐,III级证据)

　　3.8 心肺功能障碍

　　卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。心肺功能测定不仅对于慢性心肺疾病患者的诊断康复治疗及预后非常重要，而且也是其他许多残疾患者康复评估的重要内容，如高位截瘫、严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形、运动神经元病、肌病等程度不等地影响心肺功能，在康复医疗中应引起重视，勿以遗漏。使用Meta分析中风后心血管适应性训练，表明特定的或者带有“既定任务”的训练是有益的。评价性研究发现中风后适应性训练，尤其平板步行训练能够改善行走能力;然而由于数据的不足还不能得出明确的结论。另一项Meta分析发现有力的证据支持中风后适应性训练促进提高作业负荷，步行速度以及步行距离然而关于有氧代谢能力的提高，证据不是非常充分。随后的两个试验发现通过水疗训练以及家庭内干预方法进行适应性训练有益于中风患者。社区内步行不能提供足够的刺激来提高心血管的适应性。据报道根据适应性训练指导原则(American College of Sports Medicine guidelines)对患者进行训练，心脏病的发作没有降低也没有增加。

　　临床研究观察报道卒中后睡眠呼吸暂停(OSA)的发生率在32-80%。OSA究竟是卒中的危险因素还是结果，或者两者皆存在，仍存在争议。研究结果表明：连续气道正压通气(Continuous positive airway pressure)较身体姿位调整以及经口佩戴仪器更为有效，但是并不是所有OSA患者都能耐受。体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法中获益。经口佩戴仪器效果无CPAP显著，因此建议不愿意使用CPAP疗法的患者或者无法配合使用的患者(例如：谵妄患者)应用。多数用于治疗OSA的药物在减少发作或提高生活质量方面没有显示出远期疗效。

　　推荐：

　　i. 一旦患者下肢肌群具备足够的力量，康复训练即应包括增强心血管适应性方面的训练。(B级推荐，Ⅰ级证据)

　　ii. 对卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用CPAP作为为一线治疗方法(B级推荐，Ⅰ级证据)

　　iii. 对不愿意使用CPAP的患者可考虑使用口部装置或者调整体位。(C级推荐,III级证据)

　　3.10下肢深静脉血栓和肺栓塞

　　下肢深静脉血栓(DVT)和与之相关的并发症肺栓塞(PE)是卒中后数周内非常严重的危险状况。当前应用的几种预防卒中患者DVT的方法包括抗凝、间歇气压、弹力袜、早期被动运动等。有或无人帮助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的发生率明显下降。

　　文献中报道可应用的预防措施如下：

　　直接的临床证据不支持早期活动，但是组织化卒中机构均认为早期运动可能对防止DVT非常重要[1];同样，虽然水摄入没有在试验中评估，但是研究发现脱水和DVT有很大关系[2]，作为卒中患者护理的组成部分，早期补液可能在一定程度上预防DVT的发生。

　　药物预防方面的研究显示，常规抗血小板治疗对急性缺血性卒中有益，而且在各种不同的情况下显示它能预防DVT和PE的发生。与肝素不同，对脑梗死患者应用**不会有早期脑出血转换的危险。在RCTs和系统评价研究中，肝素和低分子肝素都能预防卒中后CVT和PE。这些研究的临床证据证明在缺血性卒中发作后几天或者几星期，使用这些治疗方法都可增加出血危险。低分子肝素比解聚的肝素更能有效的预防DVT，但是对DVT的最终结果如PE、颅内出血或者死亡的影响，低分子肝素和标准肝素孰优孰劣，还不能确定。因此，当弊大于利或有其它治疗方法(例如**)可以应用时，不推荐常规使用低分子肝素或者标准肝素。然而，对于某些患者，例如有DVT或PE病史、遗传性血栓形成倾向、或病态肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。由于两种肝素都能有效的防止DVT和PE，还不清楚这两种方法对治疗这类患者有多大区别。低分子肝素有效的预防DVT而且使用更方便(通常每天一次)，然而对老年人和肾功能不全的人低分子肝素也存在问题，提示标准肝素在某些情况下也有一定优势。

　　治疗DVT的物理疗法的证据尚不明确。分级弹力袜确实能减少术后DVT的发生率，但是对卒中患者的作用还不确定。使用弹力袜可能带来的好处应该超过其带来的危险，这些危险包括急性肢体的缺血(尤其有糖尿病的卒中患者)、周围神经病和周围血管疾病。此外，还没有足够的证据证明气动压力装置和腿部肌肉电刺激的疗效，因此不支持使用。

　　推荐：

　　i. 推荐使用抗血小板药物预防缺血性卒中患者DVT/PE的发生(I级证据，A级推荐)。

　　ii. 对有高度DVT/PE危险的特定患者(如DVT/PE病史、病态肥胖或具有已知的血栓形成倾向者)以下干预方法可权衡利弊后谨慎应用：使用预防剂量的肝素或低分子肝素(I级和Ⅱ级证据，B级推荐)和使用长及大腿的弹力袜(I级证据，A级推荐)。

　　iii. 建议所有患者一旦可能即可开始活动(包括使患者在床上移动、坐起、站立、甚至行走)(Ⅲ级证据，D级推荐)。

　　3.11骨质疏松

　　脑卒中偏瘫后易造成继发性骨质疏松。骨质疏松可引起一系列症状、易导致骨折,且预后较差。

　　推荐

　　i. 脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助。(A级推荐，I级证据)

　　ii. 瘫痪侧容易发生的骨质疏松症(骨萎缩)的预防及治疗建议用α- 羟基维生素(alpha—hydroxyvitamin D3)与钙制剂、四烯甲萘醌(Menatetrenone)、异丙黄酮(Ipriflavone)、羟乙基膦酸钠(Etidronate)(B级推荐，II级证据)。

　　iii. 为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略(B级推荐，II级证据)。

　　3.13 中枢性疼痛

　　病人在卒中后可能有先前存在的疼痛或急性的疼痛。卒中后发生的疼痛可以包括痉挛、固定、肌肉无力引起的关节疼痛，头痛，中枢介导的疼痛以及肩痛。预防、评价和治疗疼痛应持续整个康复管理过程中。然而卒中患者更可能患有一种形式的中枢性疼痛，经常称之为卒中后中枢痛(central post stroke pain, CPSP)。CPSP大约发生于2-8%的卒中患者1，是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常由触摸、接触水或运动加重。

　　推荐：

　　i. 推荐使用0到10分量表法评价疼痛。(C级推荐,III级证据)

　　ii. 推荐进行**的疼痛管理：可能的病因(例如肌肉骨骼性和神经病理性);疼痛的位置;疼痛的性质、量、持续时间和强度;以及疼痛的加重或缓解因素。(B级推荐，II级证据)

　　iii. 推荐使用小剂量的中枢性镇痛药， 阿米替林、**、曲马多、抗痉挛药可能对神经性疼痛有帮助。(B级推荐，II级证据)

　　3.14肩痛

　　由卒中后上肢感觉运动功能障碍导致的肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一, 肩痛可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为5%～84%。患肢可以是弛缓性瘫痪也可以是痉挛性瘫痪，可合并有肩关节半脱位。卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确。下面列出常见肩痛原因，不包括肩半脱位，因为其是否引发肩痛尚有争议。粘连性关节囊炎、拖曳/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎/肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等。肩痛影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活活动的独立，患者情绪低落，影响睡眠和休息。同时疼痛遏制肌肉活动，使主动运动更加困难，这种恶性因为肩痛可限制使用拐杖或轮椅，使疼痛关节掩盖运动功能改善或可能阻碍康复，循环阻碍了偏瘫肩功能的恢复。

　　3.14.1肩痛的预防 认识到偏瘫后可能出现的肩部问题并及时给予早期适当的处理和治疗可以预防肩痛的发生。注意避免引起肩痛的因素，肩痛是可以预防的。应注意患者卧床及坐轮椅时的体位以及在训练中的正确的帮助方法。在活动上肢之前，要特别注意进行松动肩胛骨及应用躯干旋转以遏制痉挛。应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼肩痛的治疗包括改善肩胛骨活动度、体位摆放、增加被动活动度及指导患者采用正确的肩关节运动来逐步改善患者的症状。偏瘫后肩痛在使用头上滑轮的患者发生率**。在肩姿位保持组与非延长姿位组减轻肩痛方法无明显差异，但保护偏瘫肢体不受外伤或能减少肩-手综合征发病率。使用肩吊带较非使用肩吊带组延后了肩痛发病时间。Hanger等人报告在肩痛，ROM或功能上无明显不同，但肩吊带组6周内肩痛发生减少而上肢功能更好。Price和Pandyan发现接受电刺激患者与对照组相比疼痛强度无改变，但在无痛行侧方旋转能有显著效果。

　　推荐：

　　推荐预防卒中后上肢肩痛采取一下措施：

　　i. 电刺激，以改善肩侧方旋转。(B级推荐，II级证据)

　　ii. 肩良好姿势保持，软瘫期患者可使用肩吊带。(C级推荐,III级证据)

　　iii. 推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可控制的外展。(D级推荐,V级证据)

　　3.14.1肩痛的治疗：

　　研究显示,功能性电刺激有治疗和预防肩痛的作用 ,且早期治疗效果更好,慢性期无效。David 等通过多中心随机对照试验证明,P2NMES 使用安全,易于操作,对伴有肩关节半脱位的偏瘫肩痛疗效确切且作用可持续6 个月以上。对于类固醇激素的疗效尚不肯定, Snels 等通过关节内注射曲安缩松似乎能减轻肩痛,但结果无统计学意义;而Dekker 等的研究却显示有一定疗效。Braus 等给36 例偏瘫肩痛患者口服小剂量激素,其中31 例的肩痛症状在治疗后10 天缓解。肉毒毒素主要作用于神经肌肉接头处,遏制突触前膜释放乙酰胆碱,使肌肉发生失神经支配现象,从而降低肌张力,缓解肌痉挛。Ester Marco随机对照研究表明偏瘫肩痛患者肩胛下肌注射A 型肉毒毒素后第一周肩痛即明显减轻,持续肩痛发生率也低于对照组。Lim JY等的研究也表明A 型肉毒毒素对肩痛治疗的作用优于类固醇激素。但仍需要大样本深入研究。 对于其他疗法，冷冻治疗以及Bobath疗法不能有效的减少慢性肩痛发生的频率，但是可能减轻其发作程度。 Bohannon等人认为侧方旋转范围是发生肩痛最重要的因素。虽然尚无证据支持对肩痛患者使用治疗模式的效果，但却仍然常被用来减少疼痛/水肿、改善循环、软组织弹性和ROM.

　　推荐：

　　i. 功能性电刺激电刺激(B级推荐，II级证据)

　　ii. 训练通过牵拉和运动技术改善ROM，以外旋、外展为主，以预防凝肩(B级推荐，II级证据)

　　iii. 治疗模式包括冰热刺激、软组织按摩和运动(D级推荐,V级证据)

　　iv. 对于存在上肢痉挛的肩痛患者，A-性肉毒毒素应用可减轻肩痛。(B级推荐，II级证据)

　　3.15肩关节半脱位

　　脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%-81%，多数在发病三月内。脑卒中早期患肩关节卒中患者肩关节半脱位不仅丧失了肩关节正常的锁定机制，周围肌肉张力下降、关节囊松弛，此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位。而且也丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得到的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支持及不适当的牵位上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。因肩关节半脱位而过度牵伸肩周软组织和腋神经可导致肩2手综合征和肩痛。然而也有部分学者提出相反的意见。Ikai T 等出肩关节半脱位和肩痛之间并无因果关系, 而关节囊腔内的炎症才是致痛因素的实验结论。肩关节半脱位的评定方法有多种应用较多是肩关节正侧位平片测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。处理肩关节半脱位的治疗目的包括：矫正肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制;刺激肩关节周围固定肌的活动及张力;在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。对于是否使用悬吊绷带尚有不同意见。倪朝民主张在弛缓期, 合理使用肩托, 可以起到防治肩关节半脱位和肩痛的作用。而Hanger HC等设计了随机单盲试验来验证使用皮吊带(巾托)是否可以起到防治偏瘫肩痛的发生, 结果表明皮吊带法对偏瘫肩无明显疗效。一项系统评价研究发现，没有充分的证据证明支持性装置(例如吊带，轮椅上的附带装置)能够防止肩关节半脱位的发生。一些水平较低的试验研究提示，牢固的支撑(laptrays, arm troughs及三角吊带)能够暂时的减轻已经发生的肩关节半脱位，但是使用长吊带(extension slings) (如 Bobath吊带, Hook Harness 吊带及半吊带(hemislings)则无效。同时吊带干扰了体象，使上肢制动，增加了屈肌张力，影响姿势的支持并妨碍正常步态。认为将上肢吊于胸前的不利影响可能有：产生疾病失认，偏瘫上肢从全身运动中功能性分离;加重偏瘫臂的屈肌痉挛模式;在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，妨碍有手臂保持姿势及支撑;妨碍上肢的代偿性摆及步态训练中对患侧的指导;影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入;由于制动可引起血液及淋巴回流障碍。刺激肩关节周围稳定肌的活动并保持关节活动度治疗为保持肩关节全范围无痛性活动度可采用肩胛骨和肩关节的被动活动，纠正肩胛骨的位置是很重要的。一个包括7个临床实验的meta分析结果显示:经电刺激结合传统治疗,患者肩关节半脱位平均减轻6.5mm,单独应用传统治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9mm,证据支持应在脑卒中早期应用,而不是在脑卒中后期为减轻肩关节半脱位而应用。

　　推荐

　　i. 对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的患者，应采用以下一项或两项干预措施以使半脱位的发生率降至**：联合应用电刺激优于较单应用传统治疗;(ⅠB)牢固的支撑装置(ⅠB)

　　ii. 对于已经发生肩关节半脱位的患者需使用牢固的支撑装置防止恶化。(IIIC)

　　3.16肩手综合征

　　肩手综合征(shoulder-hand syndrome ,SHS)又称反射性交感神经营养障碍(reflex sympathetic dystrophy ,RSD)于1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的局部疼痛综合征(complex regional pain syndrom ,CRPS) Ⅰ型,即与交感神经介导性密切相关的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一,多为10 %～75 %和45～78 岁3,影响肢体功能恢复.主要表现为疼痛、感觉异常血管运动障碍、水肿、出汗异常及营养障碍。不适当的被动活动致肩关节外伤是引发RSD 的重要原因，患者早期不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤,上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍。另外手关节的过度牵拉也可引起炎症反应,出现水肿及疼痛。输液时液体渗漏也可能是造成SHS 的重要原因之一。SHS 的出现也与外周神经损伤有关。

　　RSD 临床分3 期: Ⅰ期表现为手部肿胀,色泽改变,肩、手部有疼痛性运动障碍; Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限,挛缩。

　　Kingery报道,存在SHS患者中,运动功能恢复好、肌张力低及不合并严重感觉障碍者，预后较好10。尚无随机对照研究来评价物理治疗对SHS自然预后的影响。.非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫后SHS 的发生。对于轻度的SHS患者单纯康复治疗既是有效的,相反,单独应用药物治疗SHS却很难奏效。非甾体类型抗炎药物作用较小. 短期全剂量应用类固醇激素,并在几周内减量可能有助于SHS的恢复。其他药物如 NMDA ( 兴奋性谷氨酸) 受体拮抗剂及γ2氨基丁酸(gamma2amino2butyric acid ,GABA) 受体兴奋剂、钙通道拮抗剂　、 α2神经节阻滞剂　、 降钙素(Calcitonin) 及骨再吸收遏制剂(Alendronate) 　、其他抗抑郁及抗焦虑药物，可能可缓解SHS患者的疼痛，但对水肿、皮肤颜色改变及关节活动度等方面无作用。　经皮神经电刺激( t ranscuataneous elect ricalnerve stimulation ,TENS) ,可刺激脊髓A2α、A2β纤维,从而遏制小直径痛觉传导纤维的活动，对SHS有一定治疗作用。研究表明, 连续的被动活动配合抬高患肢有助于减轻水肿,合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有效24。在SHS的早期阶段,使用外用加压装置,如压力服、活动夹板,可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间使用。

　　推荐

　　i. 限制过度被动活动可减少偏瘫后SHS 的发生((D)

　　ii. 短期全剂量应用类固醇激素,并在几周内减量可能有助于SHS的恢复.(C)

　　iii. 合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有效。(D)

　　iv. 外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。(D)

　　v. 连续抬高患肢配合被动活动，较单纯的抬高患肢有效。(D)

　　3.17 关节挛缩

　　由于运动功能损害持续存在(肌无力或痉挛)，导致关节发生挛缩而使活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。一项试验中，使肩关节持续保持**程度的舒适的外旋位，能够维持肩部外旋肌群的活动范围(例如可预防挛缩)，但对其它肩部肌肉则无影响。在另一个样本量低的试验中，没有发现对任何肩部肌群的作用有差别。一项系统评价中由于高质量的研究数量太少，不能就手夹板单独应用效果得出结论。然而，本研究中单独水平稍高的试验发现，比较单纯肢位调整，附加夜间手夹板使用的肢位调整对腕关节活动范围无影响。使用头上方滑轮训练维持肩关节活动度会加重肩痛。前臂肌肉电刺激提高腕关节活动度，但是效果仅仅是短期的-例如，治疗时有作用但是治疗停止时效果迅速降低。一项系统评价调查了脑外伤或中风患者使用的支具(如踝关节、膝关节、腕关节、肘关节部位的支具，这些关节可单独为模制作支具，或者几个关节一同为模制作支具)，发现支具能改善活动度，然而，对活动性和痉挛水平无作用或者作用轻微。

　　推荐

　　i. 对于有发生挛缩可能的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。(B级推荐，II级证据)

　　ii. 不推荐头上方的滑轮操作训练来维持肩关节活动度(C级推荐，II级证据)

　　iii. 建议对已发生挛缩的患者应该采用支具扩大关节活动度。(A级推荐，I级证据)

　　3.18压疮

　　大约9%的住院病人和23%在家中接受护理的病人受到皮肤压疮的影响。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、面容受损，并延长住院日。健康护理人员参与合作来预防压疮至关重要。压疮高危患者可能具有以下情况：1、自主活动能力受损 2、糖尿病3、外周血管疾病4、尿失禁5、低体重指标6、疾病晚期

　　推荐

　　i. 建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测一次。(C级推荐,III级证据)

　　ii. 建议使用合适的姿势、定时翻身，使用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，避免使用圆形气圈，及时清理大小便，改善全身营养状况。(B级推荐，II级证据)

　　3.19卒中后情绪障碍

　　卒中后抑郁(post—stroke depression, PSD)是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mood disorder)，总体发生率高达40%～50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为”。PSD可发生于卒中后各时期，显著增加卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍”，降低患者的生存质量，给患者及其家庭乃至社会带来了十分沉重的负担。在临床工作中容易被忽视，近年来越来越多的学者认为对PSD进行早期积极治疗是非常必要的。

　　3.19.1卒中后情绪障碍的筛查和诊断

　　推荐：

　　i. 所有患者均应注意卒中后情绪障碍。(B级推荐，II级证据)

　　ii. 应用ZUNG抑郁和焦虑自评量表进行筛查，抑郁患者量表可达42分以上。(C级推荐,III级证据)

　　iii. 贝克抑郁问卷(BDI)：一种筛查工具，靠定式的精神科医生来识别抑郁症患者。 (C级推荐,III级证据)

　　iv. 老年卒中患者更适合应用老年抑郁量表(GDS)进行筛选。(B级推荐，II级证据)

　　v. 以CCMD-2-R抑郁发作的诊断标准为基础。(B级推荐，II级证据)

　　vi. 汉密尔顿抑郁和焦虑量表是最常用的一种评定量表，可以较好的对严重程度进行评定，分为自评和他评量表(B级推荐，II级证据)。

　　vii. 卒中后抑郁的多模式诊断方法(MMADD):此量表更为客观(C级推荐,III级证据)。

　　3.19.2卒中后情绪障碍的治疗

　　临床治疗目的主要是减少症状和早期摆脱痛苦。治疗和干预应该尽可能地首先使用成功把握**、副作用最小地方法。治疗地首要目的，按优选次序依次进行：(1)减少并最终消除心理障碍地所有症状和体征;(2)恢复心理、社会和职业功能、保持良好心理状态;(3)尽量减少复发和再发地可能性。治疗主要采用行为、心理治疗、社会支持和应用精神药物。

　　推荐：

　　i. 目前不推荐常规使用药物防止中风后抑郁。(B级推荐，II级证据)

　　ii. 心理治疗可以用来改善非抑郁患者的情绪，但是还不清楚是否能防止抑郁发生。(C级推荐,III级证据)

　　iii. 对抑郁或情绪不稳的患者可应用抗抑郁药物和/或进行心理治疗。(B级推荐，II级证据)

　　3.21日常生活活动

　　日常生活活动(Activies of Daily Living，ADL)是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本日常生活活动与工具性或扩展性日常生活活动。

　　常用的ADL量表评价方法有Barthel指数、Katz指数、修订的Kenny自理评价、PULSES及功能独立性测量(functional independence measurement, FIM)等。工具性日常生活活动评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等。

　　推荐：

　　i. Barthel指数评价及改良指数评定均经过信度效度检验，简单，可信度高，灵敏度也高。可以用来评价治疗前后的功能状况，可以预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　ii. 功能独立性测量亦经过信度效度检验，应用广泛，分级合理，项目更全面(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　iii. Frenchay活动指数专用于脑卒中患者，简便宜掌握，推荐使用(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　iv. 功能活动性问卷评定在家庭和社区的生活独立状况，信度效度已验证(Ⅰ级证据，A级推荐)

　　v. 三级康复中，日常生活活动能力可明显改善，推荐加强治疗(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　vi. 强制运动治疗有助于改善日常生活活动能力(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　vii. ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能力的干预方法。(I级证据，文献26，180，181)

　　3.22 生活质量

　　多数研究认为脑卒中后病人的生存质量均有不同程度下降，而影响脑卒中病人生存质量的因素有性别、发病年龄、发病部位、脑卒中类型(出血或缺血)、神经功能缺损、社会心理障碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理应用等。经相关分析发现：偏瘫、家人对病人的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义。加强脑卒中及其有关疾病尤其是偏瘫的治疗和康复护理，改善病人的躯体功能，鼓励家属给予更多的关心和支持，是促进脑卒中病人早日康复的重要保证(B级推荐，II级证据)。

　　3.23康复工程的康复措施

　　矫形器(orthosis)是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。其基本作用原理可概括为：稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重、改进功能。矫形器治疗主要适用于以下情况：1. 各种原因引起的肢体无力;2. 遏制站立、行走中的肌肉痉挛;3. 预防和矫正由于肌无力、关节运动肌力不平衡而引起的关节畸形;4. 代偿失去的肢体功能。

　　推荐：

　　i. 患病初期，由于肩周肌肉弛缓性瘫痪，可使用肩吊带保护，预防肩关节脱位或半脱位(Ⅱ级证据，B级推荐)。

　　ii. 使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形(Ⅱ级证据，B级推荐)。

　　iii. 手指屈肌痉挛重时可使用分指板(Ⅰ级证据，A级推荐)。

　　iv. 为配合早期功能康复训练可使用通用型AFO矫形器。轻度小腿三头肌痉挛者可应用预制的软性塑料踝足矫形器，维持足于功能位;中、重度小腿三头肌痉挛，可使用踝铰链双向可调式AFO。也可使用长下肢矫形器。或仅使用膝矫形器(Ⅱ级证据，B级推荐)。

　　3.24外科手术在康复治疗中的应用

　　脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍。病程一年以上的关节畸形与功能障碍，严重影响患者的日常生活活动与生活质量时，应该考虑外科手术介入。有关脑卒中功能障碍(尤其是偏瘫肢体功能障碍)的外科治疗这一领域的基础与临床研究尚欠缺。

　　推荐：

　　i. 上肢以屈曲畸形为主，可以考虑功能重建手术治疗的主要有手和腕部的屈曲畸形。手指屈指肌轻度痉挛或挛缩致手指伸直受限，可以通过屈肌腱延长来改善(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　ii. 指间关节挛缩时在肌腱延长的同时应行松解手术(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　iii. 屈拇长肌腱或拇内收肌痉挛影响拇指与食指的夹捏能力。如尺神经阻滞后伸拇能力得到改善，则行内收肌松解手术是有效的(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　iv. 屈拇长肌腱痉挛限制拇指伸直时，也可以进行肌腱延长，而指间关节融合术可以保证拇指关节的稳定(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　v. 偏瘫患者因肌肉痉挛或挛缩常出现屈腕畸形，可考虑行屈腕肌腱延长术(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　vi. 当腕和手有严重的屈曲畸形时，利用屈指浅肌带屈指深肌行延长手术是理想的矫正屈曲畸形的方法(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　vii. 非固定性马蹄内翻足畸形时，如果是单纯内翻而无马蹄畸形，可以行胫后肌前移术，如果合并小腿三头肌痉挛，可以行胫神经肌枝切断术(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　viii. 假如单纯腓肠肌挛缩引起马蹄畸形，可以行腓肠肌腱腹交界切断术(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　ix. 当比目鱼肌也挛缩时，则需要行跟腱延长术。跖腱膜挛缩致高弓足畸形，则需要行跖腱膜切断。固定性马蹄内翻足畸形可行跟腱延长，胫后肌前移术，及三关节融合固定术(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　x. Ilizarov技术矫治膝、踝关节重度屈曲畸形(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　xi. 功能重建手术应慎重，以功能活动需要为出发点。

　　xii. 选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)治疗偏瘫患者的痉挛尚缺乏循证证据。周围神经肌支切断术可被动矫正因肢体某部位肌肉痉挛引起的关节畸形。异位骨化(heterotopic ossification， HO)是指在通常无骨的部位形成骨组织。中枢神经损伤的患者较容易发生，对影响关节功能较重的异位骨化可以手术切除(Ⅳ级证据，C级推荐)。

　　xiii. 偏瘫患者肢体骨折的治疗方法与一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多发生于瘫痪侧，多有骨质疏松，肢体可有痉挛。

　　3.26中医在卒中后康复中的应用。

　　近年来，中医在脑卒中康复中亦引入了现代康复理念，结合传统治疗技术取得了一定疗效。尤其是针灸疗法，在卒中康复中的应用极广。但是，中医在卒中康复中的应用仍需要继续探索，如何合理的应用，在现代康复医学的基础上进一步提高临床疗效还有很长的路要走。由于中医的特殊理论体系，目前国际上普遍接受的循证医学理论不适合用作标准的评价方法来衡量中医疗法的疗效。因此在临床应用时，应以实用性为原则，采用因人制宜的方法。

　　推荐：

　　i. 脑卒中康复过程中推荐在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法(C级推荐，Ⅳ级证据)

　　ii. 针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能(B级推荐,III级证据)

　　iii. 推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力。(C级推荐,III级证据)

　　iv. 建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗。(Ⅱ级证据，B级推荐)

　　4.社区康复

　　4.1社区康复的建设：

　　社区康复[1]是全面康复、三级康复体系中的重要组成部分，针对以卒中留有残障回到社区和家庭的特殊人群开展服务的社会工作，其内涵具有广泛的社会性，也有一定的专业特点。是病人回归社会，参与社会生活的重要手段。

　　推荐：

　　i. 社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用较低，减轻家庭社会负担，为使患者得到系统的康复建立和发展社区康复是十分必要的。(I级证据，A级推荐)

　　ii. 加强三级康复网络建设，是提高社区康复治疗水平、促进患者回归家庭、回归社会的重要手段(I级证据，A级推荐)

　　iii. 在康复网络里，三者相互合作是卒中患者得到及时准确康复治疗的前提，其中，社区康复与康复中心或康复科的有效衔接是卒中患者适时进入社区康复阶段，有效发挥社区康复作用的前提。(II级证据，C级推荐)

　　4.2社区康复内容

　　推荐：

　　i. 出院后随访，保持患者、社区康复工作者、康复专家之间的联络[11，13]。(I级证据，A级推荐)

　　ii. 建立脑卒中患者的健康档案，系统记录，有条件可纳入专门数据库。

　　iii. 提供康复信息 。(I级证据，B级推荐)

　　iv. 信息提供与健康教育不仅针对患者本人，同时针对患者家属、护理人员以及社区医务工作者。信息包括从社区活动通知到可能的就业信息多个方面。

　　v. 培训与教育：(I级证据14，II级证据15,III-1级证据16，A级推荐)

　　卒中患者不可能终生住在康复中心或康复科，而卒中所留下的残障却会伴随终生。这就要求康复终生进行,同时需要政府和全社会参与。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”