儿童细菌性脑膜炎诊断和治疗

　　细菌性脑膜炎( bacterial meningitis)为小儿常见急重症，早期诊断和治疗非常重要。

　　【病因和发病机制】

　　新生儿最常见的病原体为B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌和其他革兰阴性杆菌;儿童则以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌为常见。病原体侵入的途径常见为血行播散，局部组织感染如中耳炎等弥散至脑膜，以及外伤等造成细菌直接进入脑膜引起脑膜炎。

　　【诊断】

　　(一)症状

　　1.婴儿期主要表现为非特异性的症状，如淡漠、烦躁、嗜睡、尖叫、拒奶、眼神发直，多有发热。脑膜刺激征常不明显，前囟隆起常是晚期表现。

　　2.儿童期常表现为发热、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥。可有头痛、呕吐。脑膜刺激征阳性。晚期可有昏迷。

　　(二)体征

　　神志改变，前囟张力增高，骨缝可以裂开，瞳孔改变，脑膜刺激征(+)，表现为颈抵抗、布氏征(+)，克氏征(+)。可出现血压升高，呼吸节律不整。

　　(三)实验室检查

　　1.血常规白细胞总数、中性粒细胞比例增高，可有核左移。

　　2.脑脊液检查外观浑浊或脓性，白细胞总数常达数千，分类以中性粒细胞为主。蛋白明显增高，糖降低，氯化物多正常。

　　3.影像学检查如颅脑CT扫描等有助于及早发现并发症。

　　4.病原学检查脑脊液涂片或培养有助于明确病原菌。还有血培养或感染部位分泌物培养等，以及特异性细菌抗原测定。

　　(四)鉴别诊断

　　根据脑脊液检查和临床表现可与病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜炎鉴别。

　　【治疗】

　　1.一般治疗评估并处理呼吸道、呼吸、循环情况，保证气道通畅，必要时行液体复苏，纠正休克。

　　2.抗感染治疗腰穿后立即给予抗生素治疗。病原菌明确前应联合使用广谱抗生素，兼顾革兰阳性和阴性菌，可予青霉素和头孢曲松钠。青霉素剂量为40万～60 万U/(kg.d)，分2～4次;头孢曲松钠100mg/( kg.d)，每日一次。病原菌明确后应根据药敏实验结果选用抗生素。

　　3.降低颅内压应适当限制液量，应用甘露醇、利尿剂等，减轻脑水肿。

　　4.肾上腺皮质激素可选用地塞米松。

　　5.对症治疗控制高热和惊厥，维持水电解质和酸碱平衡，保证营养摄入等。

　　【并发症及处理】

　　1.硬膜下积液或积脓细菌性脑膜炎经正规治疗3天后仍发热，或热退后复升，应考虑硬膜下积液的可能。透光试验阳性有助于诊断，颅脑CT扫描不仅能明确诊断，还可协助确定积液的范围和量。治疗包括硬膜下穿刺放液、局部应用抗生素，必要时行手术治疗。

　　2.脑室管膜炎表现为正规治疗后无好转。颅脑CT或B超可发现脑室增大，侧脑室穿刺检查脑室液可发现炎症改变。治疗应及时行脑室穿刺放液或引流，局部应用抗生素。

　　3.抗利尿激素异常分泌综合征血钠降低和血浆渗透压下降(脑性低钠血症)。

　　【预防】

　　接种流脑疫苗有助于预防流脑。