二尖瓣关闭不全的诊断鉴别

　　二尖瓣关闭不全**注意以下鉴别诊断，首先应鉴别是功能性抑或器质性二尖瓣关闭不全。

　　1、功能性二尖瓣关闭不全：高血压，冠心病(乳头肌功能不全)，原发性心肌病，主动脉瓣关闭不全或大量左至右分流(>肺循环血流50%)的先天性心脏病(室间隔缺损，动脉导管未闭)等疾患，引起左心室或二尖瓣环扩张而产生相对性二尖瓣关闭不全时，均可在心尖区听到较为响亮(>2级/Ⅵ)而粗糙的收缩期杂音，其杂音在心功能不全时较响亮，而在心功能改善和左心室缩小后杂音即减轻，相反，器质性二尖瓣关闭不全患者收缩期杂音在心功能不全时减轻，在心功能改善后却明显增强，上述各种功能性二尖瓣关闭不全患者各具有其相应临床特征，可资鉴别。

　　2、器质性二尖瓣关闭不全：临床上诊断风湿性二尖瓣关闭不全时，首先应对非风湿性二尖瓣关闭不全加以鉴别：

　　(1)二尖瓣脱垂：不论原发性或继发性(心肌病，冠心病等)原因，由于二尖瓣或腱索呈黏液样变性，使瓣膜肥大，腱索松弛变长，在收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时，骤然拉紧，致使瓣膜活动突然停止，从而产生喀喇音，当2个瓣叶明显位移超过瓣环平面，不能正常闭合时，可导致收缩中，晚期的反流性杂音，故又称为“收缩中期喀喇音-收缩晚期杂音综合征”，临床上轻度二尖瓣脱垂时心尖区仅有收缩中期喀喇音，脱垂较重时有收缩期中期喀喇音及收缩晚期杂音。脱垂严重时即出现全收缩期杂音，此时常无喀喇音，M型超声心动图在收缩中期或全收缩期前瓣叶和(或)后瓣叶关闭线(CD段)呈“吊床样改变”，二维超声图可见收缩期二尖瓣的一叶或二叶脱向左心房，彩色多普勒可见沿脱垂二尖瓣有反流束，而轻度脱垂时可无反流，凡使左心室舒张末期容量减少因素(如深吸气，立体，Valsalva动作的用力期，吸入亚硝酸异戊酯等)可使瓣叶脱垂加重，喀喇音提前，收缩期杂音变长而响亮。反之，使左心室舒张末期容量增多的因素 (如深呼气，下蹲，Valsalva动作的松弛期或口服普萘洛尔等)，可使瓣叶脱垂减轻，则喀喇音延迟，收缩期杂音缩短并减轻。

　　(2)部分型房室管畸形：系房室管畸形的一种类型，由于胚胎时期心内膜垫发育不全，原发房间隔停止生长，未能与心内膜垫融合，以致形成房间隔下部缺损及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙，临床体征：在心尖区有较粗糙的收缩期杂音，胸骨左缘第二，三肋间的肺动脉瓣区有收缩期杂音，伴肺动脉瓣区第2心音亢进及固定性第2心音分裂，超声心动图示房间隔下部回声失落，右房，室增大，左房，室增大。二尖瓣短轴切面示前瓣裂隙，彩色多普勒可见越过房间隔下部的多彩血流进入右心房下部，并于二，三尖瓣口心房侧可显示反流血流。