二尖瓣关闭不全必须注意以下鉴别诊断,首先应鉴别是功能性抑或器质性二尖瓣关闭不全。
1、功能性二尖瓣关闭不全:高血压,冠心病(乳头肌功能不全),原发性心肌病,主动脉瓣关闭不全或大量左至右分流(>肺循环血流50%)的先天性心脏病(室间隔缺损,动脉导管未闭)等疾患,引起左心室或二尖瓣环扩张而产生相对性二尖瓣关闭不全时,均可在心尖区听到较为响亮(>2级/Ⅵ)而粗糙的收缩期杂音,其杂音在心功能不全时较响亮,而在心功能改善和左心室缩小后杂音即减轻,相反,器质性二尖瓣关闭不全患者收缩期杂音在心功能不全时减轻,在心功能改善后却明显增强,上述各种功能性二尖瓣关闭不全患者各具有其相应临床特征,可资鉴别。
2、器质性二尖瓣关闭不全:临床上诊断风湿性二尖瓣关闭不全时,首先应对非风湿性二尖瓣关闭不全加以鉴别:
(1)二尖瓣脱垂:不论原发性或继发性(心肌病,冠心病等)原因,由于二尖瓣或腱索呈黏液样变性,使瓣膜肥大,腱索松弛变长,在收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时,骤然拉紧,致使瓣膜活动突然停止,从而产生喀喇音,当2个瓣叶明显位移超过瓣环平面,不能正常闭合时,可导致收缩中,晚期的反流性杂音,故又称为“收缩中期喀喇音-收缩晚期杂音综合征”,临床上轻度二尖瓣脱垂时心尖区仅有收缩中期喀喇音,脱垂较重时有收缩期中期喀喇音及收缩晚期杂音。脱垂严重时即出现全收缩期杂音,此时常无喀喇音,M型超声心动图在收缩中期或全收缩期前瓣叶和(或)后瓣叶关闭线(CD段)呈“吊床样改变”,二维超声图可见收缩期二尖瓣的一叶或二叶脱向左心房,彩色多普勒可见沿脱垂二尖瓣有反流束,而轻度脱垂时可无反流,凡使左心室舒张末期容量减少因素(如深吸气,立体,Valsalva动作的用力期,吸入亚硝酸异戊酯等)可使瓣叶脱垂加重,喀喇音提前,收缩期杂音变长而响亮。反之,使左心室舒张末期容量增多的因素 (如深呼气,下蹲,Valsalva动作的松弛期或口服普萘洛尔等),可使瓣叶脱垂减轻,则喀喇音延迟,收缩期杂音缩短并减轻。
(2)部分型房室管畸形:系房室管畸形的一种类型,由于胚胎时期心内膜垫发育不全,原发房间隔停止生长,未能与心内膜垫融合,以致形成房间隔下部缺损及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙,临床体征:在心尖区有较粗糙的收缩期杂音,胸骨左缘第二,三肋间的肺动脉瓣区有收缩期杂音,伴肺动脉瓣区第2心音亢进及固定性第2心音分裂,超声心动图示房间隔下部回声失落,右房,室增大,左房,室增大。二尖瓣短轴切面示前瓣裂隙,彩色多普勒可见越过房间隔下部的多彩血流进入右心房下部,并于二,三尖瓣口心房侧可显示反流血流。
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