淀粉样变性的诊断_求医网专题频道

　　淀粉样变性诊断标准有原因不明的器官肿大和(或)器官功能不全。血和(或)尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。活体组织病理检查及刚果红染色证实为淀粉样变性并经免疫组化检查证实为λ链或κ链。活体组织检查是诊断本病的必需条件。

　　(1)由于本病的临床表现多种多样且无特异性，因此不能仅仅依据临床表现诊断本病，例如，肝脏肿大既可由本病引起，也可由肝炎病毒，寄生虫，细菌感染，代谢病，肿瘤等多种原因引起，但是,临床表现会给我们临床诊断思维以启迪，当遇到原因不明的器官肿大和器官功能不全的患者时，能想到淀粉样变性的可能性，进行有关检查，即可明确诊断而避免漏诊或误诊，关于发病年龄，虽然本病多见于中老年人，但也发生于儿童，因此不可把发病年龄一定化。

　　(2)血和(或)尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链见于本病多数患者，但少数本病患者血，尿中均检测不到单克隆免疫球蛋白轻链，而且单克隆免疫球蛋白轻链也可见于其他疾病(多发性骨髓瘤，Waldenström巨球蛋白血症，MGUS，自身免疫性疾病，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤等)，因此，血和尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链有利于本病的诊断，但不是诊断本病的必需条件。

　　(3)活体组织病理检查证实为淀粉样变是诊断本病的必需条件：此项检查必须包括：

　　①在光学显微镜下，可见无定形淀粉样物质广泛沉淀在组织细胞之间，经刚果红染色后在偏振光下呈绿色折光，

　　②经酶标或荧光标记的抗λ抗体或抗κ抗体的免疫组化检查，证实沉淀于细胞之间的淀粉样物质是λ轻链或κ轻链，第①点只能证实是否是淀粉样变性，各种不同类型的淀粉样变性均呈阳性，第②点则是原发性系统性淀粉样变性和伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性所特有的特点，因此，只有活体组织病理检查结果符合上述两点，才能作为诊断本病的依据。

　　(4)心脏是本病常累及的器官：彩色超声心动图检查可见半数以上本病患者有心肌肥厚，心肌有强亮光点图像，有一定特异性，但此项检查的阳性发现仅能作为有利于本病诊断的佐证，而不能作为确诊本病的依据，本病的确诊依赖上述活体组织的病理检查及免疫组化检测。

　　鉴别诊断：

　　本病的鉴别诊断应分为两步走：第一步是淀粉样变性与其他疾病的鉴别;第二步是肯定了淀粉样变性诊断之后，对淀粉样变性类型的鉴别，因为不同类型淀粉样变性在治疗及预后方面均有所不同，故淀粉样变性类型的鉴别具有重要的临床意义，而此点易被忽略。

　　本病呈慢性病程，多发于中老年人，对中老年人不明原因的器官慢性肿大和(或)功能不全，应想到本病的可能性，尤其对不明原因的多器官(心，肾，肝，脾，舌等)肿大和功能不全，应将此病列为鉴别疾病之一，由于本病的临床表现不具特异性，故多采用排除法，即对找不到明确原因的器官肿大和功能不全，应将本病列为必须排查的疾病之一，最终的诊断则依赖活体组织的病理检查。

　　当活体组织的病理检查(光学显微镜，刚果红染色后偏振光下检测)证实为淀粉样变性后，进而应鉴别淀粉样变性的类型，淀粉样变性类型的鉴别依据临床表现特点和淀粉样变性物质(蛋白质)的生物化学特点，若临床表现为多系统，多器官受累，患者又无血液透析史，家族史，多神经病变，则基本上可以排除血透相关淀粉样变性，家族性地中海热，家族性多神经病，老年性淀粉样变性，中枢神经系统淀粉样变性及局限性淀粉样变性，而应考虑原发性系统性淀粉样变性，伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性和继发性系统性淀粉样变性，这3种系统性淀粉样变性的鉴别既依据临床表现，也依据淀粉样物质特性的鉴定，伴发于多发性骨髓瘤的系统性淀粉样变性病人应有骨髓瘤的临床表现(骨痛，贫血，感染，高黏滞血综合征，高钙血症等)，骨穿可见骨髓瘤细胞，X线检查可见溶骨性病变，蛋白电泳可见M蛋白，故不难与原发性系统性淀粉样变性区别，继发性系统性淀粉样变性多继发于慢性感染性疾病(结核病，骨髓炎，支气管扩张，麻风等)或慢性炎症(如类风湿关节炎，舍格伦综合征)，临床上有原发病(感染或炎症)的显著表现，可资鉴别，其次，原发性系统性淀粉样变性的蛋白质是免疫球蛋白的轻链λ或κ，而继发性系统性淀粉样变性的蛋白质是AA蛋白，应用酶标或荧光标记的单抗检测，即可区分两者。