慢性肾功能衰竭的鉴别诊断

　　诊断

　　典型病例诊断比较容易，困难在于CRF常常隐匿起病，因肾脏具有巨大的代偿能力，轻度症状往往不易引起人们的注意，患者就诊时往往已进入晚期，因而，临床上对于不明原因的恶心，呕吐，表情淡漠，嗜睡，高血压及视力障碍，贫血，肤色萎黄，呼吸深快或有高血压病和肾脏病家族史者应警惕本症的存在，诊断本病应进行常规尿检查及血肌酐，尿素氮分析以及必要的肾脏影像学检查，本病诊断要点：

　　1、基础疾病的诊断：CRF原发病的诊断甚为必要，某些类型肾脏病目前尚无有效的治疗手段，不正规地治疗反而会促进肾功能进展，然而，对于部分肾脏原发病如狼疮性肾炎，结节性多动脉炎，Wegner肉芽肿，恶性高血压，超敏性血管炎， 慢性肾盂肾炎，肾结核，近期出现的尿路梗阻，镇痛剂肾病，高钙血症及糖尿病肾病，马兜铃酸肾病，缺血性肾病等，积极治疗后可望逆转，即使不逆转，亦会延缓 肾功能减退的进展，CRF原发病的诊断可通过病史询问，体检及实验室检查而确定，某些特殊检查如B型超声，X线造影，MRI及CT等对确定CRF原发病甚有帮助。

　　2、积极寻找促进CRF进行性恶化的因素：如感染，高血压，心衰及心率紊乱，有效血容量不足，尿路梗阻，应用肾毒性药物，高钙，高磷血症或转移性钙化，大手术和严重创伤等应急状态等，均可诱发和加重本病。

　　(1)血容量不足：包括一定血容量不足和有效血容量不足，可由过分钠水限制伴强效利尿剂治疗，消化道丢失如恶心，呕吐，腹泻等引起，尿电解质分析有助于诊断。

　　(2)肾毒性药物的使用：最常见为氨基糖苷类抗生素，X线造影剂和前列腺素合成遏制剂，特别在容量不足情况下更易发生。

　　(3)梗阻包括肾内梗阻和肾外梗阻：前者主要有尿酸结晶和大量本-周蛋白沉积阻塞肾小管，另外，近年来严重肾病综合征导致肾小管-间质水肿压迫肾小管特别引起重视，是肾病综合征合并ARF重要的原因之一，肾外梗阻主要有尿路结石，前列腺肥大或增生，糖尿病患者常可因肾乳头坏死而引起尿路梗阻。

　　(4)感染：CRF常易伴发感染，包括全身感染和尿路感染，后者常常为医源性，感染往往会加重机体额外负荷，促进肾功能恶化。

　　(5)严重高血压：包括原发性和继发性高血压，可引起肾小动脉尤其是入球小动脉痉挛，造成肾血流量下降，高血压还可引起心力衰竭，进一步引起肾血流量下降，此外长期高血压的肾血管处于适应性状态，血压下降过快，亦会引起肾功能恶化。

　　(6)水，电解质，酸碱平衡失调：失水或水过多，高钠或低钠血症，高钾或低钾均可促进肾功能进一步恶化，特别是酸中毒，即使处于代偿期亦会加速肾功能进展。

　　(7)过度蛋白饮食和大量蛋白尿，已列为肾脏病进展的因素之一。

　　(8)充血性心力衰竭或心包填塞可引起肾脏有效循环血容量不足和肾淤血。

　　(9)严重的甲状旁腺功能亢进：特别在高磷饮食更易发生，它不仅能引起全身广泛的软组织钙化，亦是促进肾脏病进展的重要因素。

　　(10)高分解代谢状态：如手术，消化道出血，大剂量激素冲击治疗，发热等等。

　　3、CRF有时需与ARF相鉴别：后者贫血常不明显或轻微，心脏，眼底病变少，肾脏大小正常或增大，仔细询问病史颇有帮助，有时CRF暴露在各种损害肾脏的诱因的基础上可重叠ARF，致病情更加严重。

　　鉴别诊断

　　主要应与急性肾衰竭鉴别，还应除外有无肾盂肾炎或慢性肾脏病因某些诱因(如脱水，感染，尿路梗阻，某些肾毒性药物的应用)而致的暂时性肾功减退。

　　1、肾前性急性肾衰竭：由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮，水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高，尿量减少，尿比重增高，肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复，但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

　　(1)有效血容量减少：

　　①出血：创伤，外科手术，产后，消化道等。

　　②消化液丢失：呕吐，腹泻，胃肠减压等。

　　③肾脏丢失：应用利尿剂，糖尿病酸中毒等。

　　④皮肤和黏膜丢失烧伤，高热等。

　　⑤第三腔隙丢失：挤压综合征，胰腺炎，低清蛋白血症等。

　　(2)心输出量减少：包括充血性心衰，心源性休克，心包填塞，严重心律失常等。

　　(3)全身血管扩张：败血症，肝功能衰竭，变态反应，药物(降压药，麻醉剂等)。

　　(4)肾脏血管收缩：去甲肾上腺素等药物的应用，败血症，肝功能衰竭等。

　　(5)影响肾脏血管自身调节的药物：血管紧张素转换酶遏制剂，非甾体抗炎药。

　　2、肾后性急性肾衰竭：

　　(1)输尿管阻塞：

　　①腔内阻塞：结晶体(尿酸等)，结石，血块等。

　　②腔外阻塞：腹膜后纤维化，肿瘤，血肿等。

　　(2)膀胱颈阻塞：前列腺肥大，膀胱颈纤维化，神经元性膀胱，前列腺癌等。

　　(3)尿道阻塞狭窄等。

　　3、肾性急性肾衰竭：

　　(1)肾小管疾病：急性肾小管坏死最常见，病因分肾缺血和肾中毒。

　　①肾缺血：肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。

　　②肾中毒：常见肾毒性物质，如药物，造影剂，重金属，生物毒素，有机溶剂，肌红蛋白尿，血红蛋白尿，轻链蛋白，高钙血症等。

　　(2)肾小球疾病：如急进性肾炎，狼疮性肾炎等。

　　(3)急性间质性肾炎：急性(过敏性)药物性间质性肾炎，败血症，严重感染等。

　　(4)肾微血管疾病：原发性或继发性坏死性血管炎，恶性高血压肾损害。

　　(5)急性肾大血管疾病：肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

　　(6)某些慢性肾脏疾病：在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾功能衰竭的临床表现。