小儿支气管哮喘患者的治疗方法

　　1.喷射雾化方案

　　(1)应用原理：通过高压气体冲击液体，产生雾滴，它具有雾滴直径均匀、大小适中(1～5µm)、对液体中药物成分无影响等优点。

　　(2)应用原则： ①平喘药物可用拟肾上腺素和抗胆碱能药物合用，拟肾上腺素药物主要作用于小气道、起效快，但维持时间短;抗胆碱能药物主要作用于小气道、起效相对较慢，但维持时间较长，因而两者合用有互补作用。 ②如要用雾化吸入糖皮质激素，最好先吸入平喘药物，再吸糖皮质激素，以增加糖皮质激素的吸入量。 ③要严格掌握用药剂量，用药期间注意心血管方面副作用的产生。

　　2.GINA治疗方案 (1)制定的GINA：1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。即《全球哮喘防治的创议》(Global Initiative for Asthma，GINA)，用来规范缓解期哮喘的治疗： ①首先需要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状及肺功能状态进行分级。 ②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量。 ③然后每间隔3个月，对哮喘患者重新进行评估分级，根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素用量，病情加重者加量，好转者减量，直到最小维持量;因而这一方案又称阶梯式治疗。 ④除吸入性糖皮质激素外，还可用白三烯受体拮抗药、细胞膜稳定药减轻气道炎症，减少糖皮质激素用量。 ⑤用长效或缓释支气管解痉药缓解咳喘症状。

　　(2)吸入糖皮质激素(GCS)种类：吸入性GCS治疗哮喘的高效性和局部选择性的主要化学基础是在于GCS甾体核的16α和17α或17β位置上有一个亲脂基团的置换。 ①重要特性：当GCS甾体核的D环上用亲脂基团替代可得到3种重要特性： A.与GCS-R有非常高度的亲和性，这是在呼吸道黏膜发挥作用所必需的。 B.吸入GCS后能增加局部摄取(浓度)和延长在组织中储存时间。 C.全身吸收后，易被肝脏转化而快速灭活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必须首先溶解在气道黏液中，然后才能作用于气道组织，因而一个理想的吸入性GCS除了较强的脂溶性外，还需要一定的水溶性。 ②GCS的局部/全身作用的比例取决于： A.药物在气道中的局部活性。 B.下呼吸道与口咽部药物沉积之比。 C.药物经肺或胃肠道吸收和首过代谢的周身活性。 ③吸入性GCS：目前临床上常用的吸入性GCS有以下三大类： A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，贝可乐，BDP)：水溶性小，肝脏灭活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反应相对较大，吸入药物后要注意反复漱口，以减少药物从胃肠道进入机体。 B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有较高的受体亲和性和水溶性。肝脏灭活速度较倍氯米松快，肝脏通过两种代谢途径进行代谢，首过代谢为90%，半衰期2.8h。 C.氟替卡松(Fluticasone Propionate，FP)：水溶性低，但受体亲和力高，只通过一种代谢途径，首过代谢为100%，半衰期8～14h。长半衰期增加了反复用药的危险性，可导致组织内药物高浓度;长半衰期可能与其高亲脂性有关，可增加组织结合和分布容积。应用吸入糖皮质激素应注意根据年龄选择合适的吸入装置，以增加吸入效率。

　　(3)白三烯受体拮抗药：白三烯是人体三种必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代谢产物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被称为“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因为它们都包含一个硫醚连接的肽，是20世纪70年代末发现的所谓“慢反应物质(SRS-A)”，主要由嗜酸细胞、肥大细胞、巨噬细胞、单核细胞和嗜碱细胞产生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性气道炎症的重要炎性介质之一。孟鲁司特钠和扎鲁司特是口服的选择性白三烯受体拮抗药，能特异性抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体，以阻断白三烯引起的气道炎症;与糖皮质激素合用，可减少激素用量。 ①孟鲁司特钠(顺尔宁咀嚼片)：每片5mg;6～14岁5mg，2～6岁4mg每晚服。 ②扎鲁司特(安可来)：每片20mg，12岁以上儿童使用20mg，1～2次/d。

　　(4)肥大细胞膜稳定剂：是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用;主要用于轻中度哮喘病人。 ①色甘酸钠(disodium cromoglycate)：5mg/喷;每次5～10mg，3～4次/d。 ②尼多酸钠(nedocromil sodium)：2mg/喷;每次4mg，3～4次/d。 ③酮替芬(ketotifen)：1mg/片;<1岁每天0.08～0.12mg/kg，>1岁1mg，2次/d。