乳糜胸的胸导管结扎术方法

　　乳糜液积存在胸膜腔内即称乳糜胸。乳糜胸的手术指征并无统一的标准，通常认为保守治疗14d中每天胸腔引流管流出乳糜液在400ml以上;或连续5d，成人每天乳糜液流出1500ml以上，儿童每天多于100ml/岁，应手术治疗。对肺萎陷后不能完全复张，创伤性和手术后乳糜胸，特别是食管手术后乳糜胸，应积极进行手术治疗，因为保守治疗可使患者很快全身衰竭，失去手术时机。

　　乳糜胸的胸导管结扎术方法如下：

　　1、禁忌证

　　(1)伴有脊柱骨折的外伤性乳糜胸。

　　(2)对不能手术切除的胸腔肿瘤，特别是恶性肿瘤引起的乳糜胸应视为禁忌。

　　(3)非创伤性乳糜胸和一般情况差，不能耐受开胸手术者。

　　2、术前准备

　　术前应充分纠正营养不良和水、电解质紊乱，给予输血或血浆、高蛋白饮食、控制呼吸道感染。对自发性双侧乳糜胸或合并乳糜腹的病例，为明确胸导管损伤部位，术前可经足背淋巴管作淋巴造影。术前3～4h口服高脂饮食(奶油制品)或术前2～3h经胃管注入100～200ml橄榄油(气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出)有助于术中寻找胸导管的破损部位。手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思蓝水溶液，可在5～12min内使胸导管染色。同时也使胸导管破口周围的组织染成蓝色。

　　3、麻醉与体位

　　气管插管，静脉复合麻醉。侧卧位。

　　4、手术步骤

　　(1)单侧乳糜胸从乳糜液蓄积的一侧开胸。双侧乳糜胸选右侧开胸结扎胸导管比左侧方便。除原手术切口是经正中纵劈胸骨进胸者外，手术后乳糜胸再手术基本上选用原手术侧开胸。

　　(2)经右侧开胸结扎胸导管术。标准后外侧切口入胸。

　　清除胸膜腔内积液，切断并结扎右下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔，沿奇静脉纵行方向切开纵隔胸膜后，在奇静脉与主动脉之间寻找呈珠白色半透明、4～5mm粗之胸导管。术前如进高脂饮食或胃管内注入橄榄油者，胸导管呈乳白色，在破口处不断有乳白色液体溢出。下肢注入伊文思蓝可使胸导管呈蓝色。沿胸导管上下进行探查，在破损的两端用丝线结扎，然后用纱布吸干附近积液，仔细观察有无乳糜液漏出。

　　(3)经左胸结扎胸导管。标准左后外侧切口进胸。清除胸膜腔内积液，切断并结扎左下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔。

　　于主动脉上方切开纵隔胸膜，游离并将食管牵向左前方。暴露主动脉和它的肋间分支，结扎切断2根肋间动脉，从牵起的胸主动脉前面或后面接近胸导管，在破损的上下端结扎胸导管。食管切除术后乳糜胸可从主动脉右侧，经食管床，在奇静脉和主动脉之间，椎前筋膜的前面找出胸导管，不必分离和结扎肋间动脉。主动脉以上的胸导管损伤，应在左锁骨下动脉后方找出胸导管结扎。

　　(4)胸导管大块组织结扎。胸导管壁很薄，在解剖分离过程中容易受损伤，因此在寻找分离胸导管时应谨慎操作，防止造成新的损伤。另外，部分人的胸导管有解剖变异，呈多干型或另有侧支，因此对胸导管周围的组织不能做过多的解剖，要避开食管、主动脉和奇静脉，在膈上将这三者之间的所有组织紧贴椎前筋膜用粗丝线结扎2道，然后在主动脉弓上用同样方法结扎上段的胸导管。