心内膜炎的治疗方法

　　心内膜炎是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的一种炎症性疾病，瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。患者通常伴有发烧，且发烧周期一般较长，因此做过瓣膜手术或有先天性心脏病的人群需要特别注意。另外，患者也会出现贫血、小血管栓塞、心力衰竭等，当出现这些不适症状时须尽早治疗。

　　心内膜炎的治疗方案

　　1.药物治疗

　　一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，达到治疗瓣膜的感染、减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏选择药物。由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖，需用大剂量的抗生素，并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长，力求**，一般为4～6周。

　　草绿色链球菌引起者仍以青霉素g为优选，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素，如庆大霉素12万～24万u/d;妥布霉素3～5mg(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)，1g/d。青霉素是属细胞壁遏制剂类，和氨基醣甙类药物合用，可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素。但要注意的是有青霉素严重过敏者，如过敏性，忌用头孢菌素类，因其与青霉素可出现交叉过敏反应(约1)。

　　2.手术治疗

　　自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时，可给予临时人工心脏起搏，必需时作长期性心脏起搏治疗。

　　人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的pve死亡率为60%，采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦怀疑pve宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期pve致病菌大多侵袭力强，一般主张早期手术。后期pve大多为链球菌引起，宜内科治疗为主。真菌性pve内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术，应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌pve亦宜早期手术治疗。其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰，瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄，和新的传导阻滞出现。顽固性感染，反复周围栓塞，都应考虑更换感染的人造瓣。

　　绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效，同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性，一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效，进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术，将三尖瓣切除或置换。

　　为了降低感染活动期间手术后的残余感染率，术后应持续使用维生素4～6周。