拔牙病例书写_求医网专题频道

患者，男，32岁，因右下后牙反复疼痛1周就诊。自述近半年来该牙咀嚼时有不适感，未予重视.近期疼痛加重，影响睡眠，口服止痛药效果不佳，遂来就诊......

检查：右下6牙体龋坏严重，探诊敏感，冷热测试引发剧烈疼痛,叩诊（++），松动I度，颊侧牙龈红肿,局部压痛明显.X线片显示根尖区阴影形成，牙槽骨吸收至根中1/3。诊断为慢性根尖周炎急性发作......

治疗计划：建议拔除患牙。向患者解释拔牙必要性及可能风险，签署知情同意书。术前常规消毒铺巾，局部麻醉采用阿替卡因肾上腺素注射液行下牙槽神经阻滞麻醉，辅以局部浸润.

麻醉生效后,使用牙龈分离器分离牙龈，选用相应牙钳夹持牙齿，先向舌侧施力，再向颊侧摇动，逐步扩大牙槽窝,配合牙挺辅助脱位!过程中患者偶有酸胀感，无明显疼痛反应。牙齿顺利脱出，检查牙根完整，无折断.

术后处理：嘱咬纱布卷30分钟止血，当日避免漱口进食过热食物。开具消炎止痛药物，并交代注意事项。患者表示理解并接受......

复查：术后第2天复诊，诉轻微肿胀，无持续出血。检查见拔牙窝清洁，周围组织轻度水肿，给予局部冲洗，继续抗炎治疗。一周后拆线，愈合良好。

整个治疗过程顺利，患者配合度高.术后未出现干槽症等并发症.后续建议择期修复缺失牙.

在拔牙操作中需注意以下几点：

一是术前评估要全面，包括患者全身状况局部解剖结构以及牙齿状态。部分患者可能存在高血压糖尿病等系统性疾病，需控制稳定后再行手术。

二是麻醉效果直接影响手术体验。若麻醉不充分,可能患者紧张疼痛加剧，甚至中断治疗。应根据个体差异调整麻醉方式和剂量.

三是器械选择与手法配合很重要。不同位置的牙齿需要不同角度的牙钳，操作时应循序渐进,避免暴力强行拔牙造成邻牙损伤或牙根折断。

四是术后护理。很多患者对拔牙后的自我管理缺乏了解，容易出现不当饮食提前漱口等情况，增加感染风险。应详细交代注意事项，必要时随访观察。

拔牙虽是常见小手术，但也不能掉以轻心.尤其对于阻生齿或埋伏牙，操作难度较大,需结合影像资料制定详细方案，必要时分根取出，减少创伤。

也有部分患者存在心理顾虑，担心疼痛或拔牙后影响咀嚼功能.医生应在术前耐心沟通，建立信任关系，缓解其焦虑情绪。

，拔牙病例书写应客观记录病情、治疗经过及预后情况，语言简洁明了,重点突出。也要体现人文关怀,让患者感受到被尊重和理解。

当然，实际工作中还会遇到各种特殊情况,比如牙根变异、邻牙问题等，这就要求医生具备扎实的基础知识和灵活应对能力......每一次操作都是学习的机会，通过积累经验不断提升临床技能。

写病历这件事看似简单，其实也讲究技巧。既要符合规范，又要贴近实际情况。有时候一句话没表达清楚，可能会引起误解，甚至留下隐患.平时多练笔、多总结很有必要.

最后再说一点,拔牙不是终点,而是治疗的一部分。后续如何恢复是否修复怎样维护口腔健康，这些都需要综合考虑，不能只看眼前一步。

“拔牙病例书写”就介绍到这里啦。最后,祝大家身体棒棒的，日子越过越带劲。别太累，记得照顾好自己。健康最重要!饮食清淡点，肠胃没负担，身体更轻松。