病毒性肝炎诊治指南

　　疾病简介：

　　病毒性肝炎(viral heptitis)是由多种肝炎病毒引起的常见传染病,具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛,发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退,恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害,部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状,病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型,丁型和戊型肝炎五种。以往所谓的非甲非乙型肝炎(NANBH)经血行感染者称输血后非甲非乙型肝炎(PT-NANBH)，通过粪-口感染的称为肠道传播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH),近年来经分子生物学技术研究，证实上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎(hepatitis C;HC),后者称戊型肝炎(hepatitis E;HE)。急性肝炎病人大多在6个月内恢复，乙型,丙型和丁型肝炎易变为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过,慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。

　　疾病分类

　　按引起疾病的病原分类，目前已确定的病毒性肝炎有五型，分别为甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎。目前临床上还有一些患者临床表现酷似病毒性肝炎，但并不能查到肝炎病毒标志的病例，多数专家称之为非甲-戊型肝炎。按照临床表现的特征可分急性肝炎(包括急性无黄疸型、急性黄疸型)、慢性肝炎(包括轻度、中度、重度)、重型肝炎(包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎)、淤胆型肝炎及肝炎肝硬化。

　　发病原因

　　病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的疾病。目前已确定的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒五种。

　　甲型肝炎病毒hav是小核糖核酸病毒科的一员，为嗜肝rna病毒属。hav抵抗力较强，能耐受56℃ 30分钟，室温一周。在干燥粪便中25℃能存活30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。这种稳定性对hav通过水和食物传播十分有利。高压蒸汽(121℃,20分钟)，煮沸五分钟，紫外线照射，福尔马林(1:4000,37℃ 72小时)，高锰酸钾(30mg/l,5分钟)，碘(3mg/l,5分钟)，氯(自由氯2.0-2.5mg/l,15分钟)，70%酒精25℃ 3分钟均可有效灭活hav。

　　乙型肝炎病毒 (hbv) 属嗜肝DNA病毒科 (hepaDNAviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 hbv的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活hbv。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对hbv也有较好的灭活效果。hbv侵入肝细胞后，部分双链环状hbv DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mrna，分别作为前基因组rna和编码hbv的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除。

　　丙型肝炎病毒是一种rna病毒(hcvrna)，目前可分为6个不同的基因型及亚型，如1a、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有hcv感染的70%以上。丙型肝炎病毒对一般化学消毒剂敏感，高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。

　　丁型肝炎病毒(hdv)一种有缺陷的病毒，其生物周期的完成要依赖于乙型肝炎病毒的帮助，因此丁型肝炎不能单独存在，**在hbv存在的条件下才能感染和引起疾病。hdv基因组是一个单股rna，形成一个具有完整结构的病毒颗粒，直径为35-37nm，其外壳为乙肝表面抗原hbsag，内部由hdag和hdv-rna结成，而hdv-rna与hbv-DNA无同源性，也不是宿主的rna，而是hdv的基因组，目前已知hdv只有一个血清型，但hdv容易发生变异，变异所产生不同的毒株毒力各不相同，目前多数学者认为，hdv感染可明显遏制hbv-DNA合成。

　　戊肝病毒为单股正链rna病毒，大约7.5kb长，其外观呈对称的二十面体，无外壳，直径为32～34nm，表面结构有突起和缺刻(indentations)。过去它被归入杯状病毒科，现在被归入肝炎病毒科。该病毒有两个主要病毒株，即缅甸株(或亚洲株)和墨西哥株,hev不稳定，对高盐、氯化铯、氯仿敏感，反复冻融(-70℃到8℃之间)及在蔗糖溶液中活性降低，但在碱性环境中较稳定。

　　发病机制

　　病毒性肝炎发病机制较复杂，不同类型的病毒引起疾病的机制也不尽相同。甲型及戊型病毒性肝炎分别由hav和hev感染引起，hav/hev经口进入体内后，经肠道进入血流并到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。病毒侵犯的主要器官是肝脏。hav引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为hav不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是hav感染肝细胞的免疫病理反应所引起的;戊型肝炎早期肝脏的炎症主要有hev直接致细胞病变，而在病毒清除期肝细胞的病变主要由hev诱导的免疫反应引起。

　　乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂，多数学者认为不是直接的，而是通过免疫应答介导肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性t细胞(ctl)通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏的病变;其实ctl直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，而细胞因子如tnf-α及细胞凋亡信号fas/fasl的激活起很大作用。tnf-α及inf-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外nk细胞及nkt细胞的溶细胞机制也起协同作用。

　　丙型病毒性肝炎的发病机制复杂，其发生、发展及转归取决于病毒和机体免疫系统间的相互作用。其中hcv抗原特异性ctl在其中发挥重要作用，细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机制之一，此外，调节性t细胞也参与整个疾病过程。

　　临床表现

　　虽然五型病毒性肝炎的病原不同，但临床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之内的为急性肝炎，病程超过6月者为慢性肝炎，其中甲型、戊型病毒性肝炎只表现为急性肝炎 乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表现，并有发展为肝硬化和肝细胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潜隐性，对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。

　　⑴急性肝炎：患者在近期内出现、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。化验发现血清alt升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素的升高，为急性无黄疸型肝炎;若伴有胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。

　　⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或hbsag携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及b超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

　　按照我国2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎临床上可分为：轻度(临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常)、中度(介于轻度和重度之间)及重度(有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清alt和/或ast反复或持续升高，白蛋白降低或a/g比值异常、丙种球蛋白明显升高)。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/l，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶<2500u/l，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

　　对于多数的慢性乙型肝炎整个病程又可分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动期及再活跃期。不同时期的临床转归不尽相同。

　　⑶ 重型肝炎：2000年我国病毒性肝炎防治方案给出的定义如下：

　　①急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深。

　　②亚急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/l或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者，称为腹水型。

　　③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基础如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒携带史，或无肝病史及无hbsag携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置)，或肝穿检查支持慢性肝炎，并发生重型肝炎的表现。

　　对于亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：①早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～>30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。②中期 有ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑)，凝血酶原活动度≤30%～>20%。③晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。

　　(4)淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

　　⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者**同时具备，才能诊断。代偿性肝硬化是指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

　　根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为活动性肝硬化，即慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征;静止性肝硬化通常ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。影像学检查常常发现肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

　　临床上不同类型的病毒性肝炎可同时发生或在已有一种病毒性肝炎的基础上再重叠另一种病毒性肝炎。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”