多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM)是克隆性浆细胞恶性增殖性疾病，应用马法兰-强的松标准化疗或联合烷化剂治疗，中位生存时间3年。近10年来大剂量马法兰加(或不加)全身照射，辅以骨髓或外周血干细胞支持，并联用造血细胞生长因子，预后有一定改善，但费用昂贵。对临床医师来说，在诊断与治疗多发性骨髓瘤时，明确患者预后，从而选择合适的治疗方案对延长患者无病生存期(Event Free Survival EFS)，总体生存时间(Overall Survival OS)，提高生活质量，降低治疗费用非常重要。本文旨在综述多发性骨髓瘤的预后因素及其潜在临床应用价值。
1 染色体与基因异常
50%～70%的多发性骨髓瘤患者DNA为非整倍体，其中大多为超二倍体〔1〕。30%～50%的患者有细胞核型异常，新诊断患者发生率20%～35%，而治疗过和复发患者高达35%～60%，提示细胞核型异常反映疾病的进展〔2〕。13号染色体部分或完全缺失与11 q异常在MM患者中较常见，而且是预后不良的重要因素。有报告15%患者13号染色体缺失〔2〕，染色体正常的MM患者EFS为43个月，OS为50+个月，而13号染色体部分或完全缺失的MM患者EFS、OS分别为21，29个月，11 q异常的MM患者EFS，OS分别为20，21个月(P<0.0001)，-13 q/13 q-与11 q异常并存的MM患者EFS，OS分别11，12个月。-13/13 q-意义尚不明确，虽然Rb基因定位于13 q 14，50%患者缺失，但Rb1基因缺失与Rb蛋白水平无关。Perez-Simon用原位荧光免疫杂交法(FISH)研究发现，13号染色体上Rb基因缺失与生活自理能力差，Hb低，血清Ca2+、C-反应蛋白(CRP)及乳酸脱氢酶(LDH)高，骨髓浆细胞比例高，进展性溶骨性病变和临床分期晚有关。而6，9，17三体与生存时间长相关(P值分别为0.033，0.035，0.026)。9，17三体与预后好的指标如Hb高，临床分期早，β2M<6 μg/ml，骨髓浆细胞比例低有关〔3〕。部分危险因素单变量模型分析表明，有异常核型患者的死亡率是正常核型患者的2.5倍(P<0.014)〔2〕。
在人类恶性肿瘤中，P53肿瘤抑制基因是最常见的突变基因。当DNA受到外界因素影响，发生亚致死性损害时，P53可以诱导细胞在G1限制点的生长停滞，使DNA得以修复或发生凋亡，因此P53被称为基因卫士。P53可以诱导bax生成，抑制bcl-2产生，而bax促进凋亡，bcl-2抑制凋亡。MM中P53突变少见，非活动期患者仅5%发生P53突变，而急性浆细胞性白血病则有20%～40%。P53突变导致原浆细胞凋亡与分化阻滞，与疾病的进展、浆细胞性白血病有关。
P21/ras信号传导通路中有多种生长因子和抑制信号参与，它们在细胞增殖、分化中起重要作用。人类有3种ras原癌基因：K-，H-和N-ras。最近研究表明，160名新诊断的MM患者中，49%发生ras突变，其中N-ras突变最常见。仅K-ras突变与肿瘤负荷、生存期明显相关，发生K-ras突变的中位生存时间为2年，而N-ras突变或无突变为3.7年〔4〕。
每个B细胞只能产生一种抗体，它由编码恒定区的基因片段，即决定抗体类型的基因与编码重链可变区的3个基因片段;VH，D和JH重排组成。由于后者编码与抗体结合的特异性抗原识别位点，对每个产生抗体的B细胞来说，该区域的基因重排方式是唯一的。MM患者经常出现14号染色体长臂Ig重链基因座位与少数不包含Ig的染色体易位。但与其它B细胞肿瘤不同，在Ig重链基因座位的易位常与导致重链类型转换的转换区有关，其它B细胞肿瘤常与JH区有关。MM患者的V基因有显著的体突变(中位8%)，该突变仅存在于抗原刺激后的高度分化B细胞中。与其它起源于生发中心早期分化阶段的B细胞肿瘤(如淋巴瘤)不同，MM患者间VH基因无变异，且病程中也无克隆的演化，提示恶性变发生在B细胞非常晚期的分化阶段。
2 免疫表型
早期研究表明，骨髓瘤克隆表达髓系、巨核系和T细胞的标志，但随后发现正常浆细胞也可表达同样的抗原。因此，作为独特的分子标志，只有恶性克隆所表达的Ig基因使恶性克隆细胞表面标志的测定更加精确。
CD10，在多种造血细胞包括分化早期与晚期的B细胞中表达，所有MM患者的恶性细胞中均有少量表达。CD10表达于具有高度增殖活性的B细胞上，因此CD+10细胞可能导致骨髓瘤细胞生长和疾病进展。
CD19，CD20是B细胞发育过程中的标志抗原，但是终末分化阶段的浆细胞不表达。MM患者外周血中CD+19，CD+20的细胞罕见。CD20细胞有多个克隆，其数量与MM预后有关〔5〕。
CD28最初被认为是T细胞抗原，与T细胞活化有关，但良、恶性浆细胞也表达。在恶性浆细胞上的表达与疾病进展、治疗失败有关〔6〕。
CD38，多数恶性浆细胞表达，而CD-38的恶性细胞更具增殖活性。中性粒细胞粘附分子CD56，在造血细胞尤其是NK细胞和大多数MM患者的恶性浆细胞上表达，而MGUS和浆细胞性白血病患者的单克隆细胞不表达，其高表达与预后不良有关。
恶性浆细胞是否表达CD34尚存在争论。
3 β2微球蛋白
β2微球蛋白(β2M)是一种分子量仅为11 800的低分子量蛋白质，是细胞膜上Ⅰ型组织相容性抗原的轻链，主要由淋巴细胞产生。除成熟红细胞和胎盘滋养细胞外，其它细胞含有β2M。人体内β2M的水平相当恒定，但是淋巴细胞增殖性疾病中，β2M水平增高。多变量分析表明，β2M是所有参数中与肿瘤负荷最相关的参数，直接反应了肿瘤负荷，与患者生存时间相关。β2M<6 μg/ml的MM患者生存期短。
4 浆细胞标记指数
浆细胞标记指数(plasma cell labelling index,PCLI)是S期浆细胞的比例。浆细胞通过形态学与荧光标记抗人免疫球蛋白κ、λ轻链来识别，而S期细胞产生溴脱氧尿嘧啶，可用其抗体检测。 PCLI反映细胞DNA合成即浆细胞的增殖率，可用于意义不明的单克隆丙种球蛋白病(MGDS)和冒烟型多发性骨髓瘤鉴别。PCLI是MM最重要的独立预后因素，平台期与进展期MM患者PCLI差异有显著性，分别为2.2±0.7%，9.2±2.9(P<0.001)〔7〕。PCLI增高者生存时间短，Boccadoro〔8〕报道，PCLI≥2%的MM患者OS为16个月，而<2%的OS为47个月。当将PCLI与β2M联合评估MM患者预后，两者均低的患者OS为71个月，两者均高的患者OS为16个月。
PCLI检测方法复杂，不利于广泛开展，用DNA/CD38双染色流式细胞仪技术检测骨髓中S期瘤细胞，方法较简便，而且更直接地反映瘤细胞的增殖率。San Mignel发现：S期浆细胞比例>3%的MM患者发生贫血、高血钙、高β2M、肾功能损害等机率多，对治疗反应的持续时间及生存时间均短，预后差。
5 血清IL-6、IL-6R
IL-6由骨髓或血中单核/巨噬细胞、成纤维细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞产生(旁分泌)或由骨髓瘤细胞产生(自分泌)。IL-6是B淋巴细胞产生免疫球蛋白的必需细胞因子之一，是人骨髓瘤细胞重要的生长因子，与IL-1β、TNF共同促进溶骨性病变进展〔9〕。IL-6必需与IL-6R结合，通过细胞膜上的gp 130轻导信号，发挥生物效应。血清中可溶性IL-6R(sIL-6R)水平增高与预后不良有关〔10〕。Kyriakon〔11〕报道用β2M、 CRP分期的MM患者，sIL-6R浓度为64.8±35.9 ng/ml，明显高于对照组34.4±13.4 ng/ml(P≤0.001);C期患者sIL-6R浓度为94.8±41.2 ng/ml，明显高于B期患者67.7±31.0 ng/ml(P<0.01)及A期患者45.0±23.1(P<0.0001)。sIL-6R与MM分期呈线性正相关 (r=0.539，P<0.0001)。MM患者活动期sIL-6R升高，而平台期处于正常范围。因此，sIL-6R也可以作为疾病活动的指标〔12〕。
IL-6可以刺激肝细胞合成急性期蛋白，如C-反应蛋白(CRP)，因此可用CRP反映IL-6的活性。CRP水平增高与预后差相关。将β2M与CRP联合对病人分组发现，两者均低的患者OS为54个月，其中一项高的患者OS为27个月，两者均高则仅为6个月。
6 年龄
MM好发于中、老年人，中位年龄是65岁，Riccardi等〔13〕对341例接受传统化疗的病人研究发现，年龄>66岁与≤66岁的MM患者，OS分别为31，44个月(P<0.00095)，OS>72个月的比例分别为 17%，32%(P=0.0018)。而Carso对356例初治患者分析发现，<50岁的MM患者生存率高于>50岁患者，但考虑相应总体人群时，年轻组的预后明显差于年长组〔14〕。Siegal〔4〕研究98例接受大剂量马法兰为基础的化疗与外周血干细胞支持的患者，发现年龄对EFS、OS无明显影响。虽然对年龄与预后的关系尚无一致意见，但年轻患者预后好，可能与其生活自理能力较高，合并症、并发症少，更能耐受治疗有关。
7 肾功能
MM患者由于凝溶蛋白在肾脏沉积、高血钙、高血尿酸等因素，肾脏损害常见，1/4的患者在诊断时即有肾功能不全，约一半的患者以肾脏损害为首发表现。Montseny〔16〕对 118例合并肾损害的MM患者进行肾活检发现，41%患者发生骨髓瘤肾，30%淀粉样变，19%轻链沉积病，10%慢性小管间质性肾炎。中数存活时间分别为：骨髓瘤肾12个月，淀粉样变24个月，轻链沉积病48个月。BUN、Crea增高的MM患者预后差，多药联合化疗可以延缓终末期肾功能衰竭的进展，延长生存时间。另外，血清LDH、Alb浓度、胸腺嘧啶激酶(TK)、生活自理能力、强化治疗前化疗时间及外周血浆细胞比例等均与MM的预后相关。
综上所述，细胞遗传学异常，浆细胞标记指数(PCLI)、β2M是多发性骨髓瘤重要的独立预后因素。目前国际通用的Salmon-Durie临床分期系统不能很好地评估MM患者的预后，有待应用以上预后因素建立新的MM分期系统，为选择不同的治疗方案提供帮助。
多发性骨髓瘤在线咨询
更多
多发性骨髓瘤的治疗
多发性骨髓瘤目前的一线治疗以抗肿瘤化疗为主，化疗药物主要有：蛋白酶体抑制剂硼替佐米、免疫调节剂来那度胺和沙利度胺、烷化剂环磷酰胺、糖皮质激素等。老年患者多数采用两药联合治疗；情况良好、器官功能正常、可耐受化疗的年轻患者，可选用三药联合治疗。大剂量化疗缓解后，可考虑进行自体造血干细胞移植，作为其巩固治疗。注意自己的身体变化，如有不适，及时就医。
1个回答
你好 我想问下 多发性骨髓瘤目前还么有影
多发性骨髓瘤还没有影响到肾功能，肝功能，多发性骨髓瘤属于恶性浆细胞病，一旦蔓延是很严重的，主要融合活检和病理推测，看如何有行性肿瘤蔓延的畸形，一旦蔓延就必须放化疗，也可以考量标靶救治等。放化疗会伤损正常的细胞，也会干扰体质和自动免疫，但也必须要做的救治。中药保守救治也可以，中医最大的优点，就基于非常讲究人体的自我修补，可以有效的增加抗病能，多吃些高蛋白补气气的食物。必须强调声明饮食要清淡营养，保持愉快的心情，保证足够的睡眠时间。
1个回答
多发性骨髓瘤导致的病理性骨折L4段，医生建议做椎体成形手术，现在是先做手术好还是先治疗骨髓瘤好？
骨髓瘤致使的椎体骨折则需要有实施椎体骨折得先救治综合防治椎体的再次分解，从而引来神经症状。骨髓瘤的救治是比较的缓慢。需求注意需要平时注意休息调节，避免剧烈运动等。
1个回答
病人患多发性骨髓瘤，打了不到两个疗程的化疗，血小板升不上去，
你的情况看，主要是有多发性骨髓瘤，是恶性浆细胞病，会引来了贫血，肾功能不全，骨头疼痛，高钙血症，血小板减低，所以需要有用化疗药物救治，化疗后可以互相配合用免疫球蛋白和中医中药救治合适，一般都是可以压制疾病的，平时需要有恰当的饮食，预防工作各种疾病的再次发生，有助于身体健康。需求注意积极提高自身抵抗力，平时需要饮食要清淡，不要吃过于油腻的东西。
1个回答
多发性骨髓瘤症状
多发性骨髓瘤是由于浆细胞再次出现恶性纤维化致使的肿瘤，属于一种全身性疾病，多发性骨髓瘤病不属于遗传病，但是它是由于基因突变引来的，和隔代遗传也有一定的关系，目前病发原因还没有完全明确，只好通过积极的预防工作来实施压制，诊断后对于多发性骨髓瘤最好的治疗方法是化疗。特别注意平时饮食要全面多样化，避免偏食和挑食。
1个回答
治疗多发性骨髓瘤要注意什么？
首先，躺在床上时，每隔1 - 2小时帮助患者发生改变体位，始终保持患者肢体的功能位置，正确动用气球和气垫，每天用温水刷洗全身皮肤，始终保持皮肤清洁干燥，以防褥疮。第三，主要的埋怨是减低疼痛，表现出对病人的宽慰、关心、谅解、宽慰和同情。向病人回答疼痛的原因，增加他们的恐惧。卧床歇息，协助病人享受生存需要有。指导患者动用镇痛药，密切仔细观察镇痛药的镇痛效果。需要声明注意平时注意不要过于的劳累和熬夜，一定要注意保暖。
1个回答
