动脉导管未闭如何治疗

　　早产儿动脉导管未闭在出生后待至成熟年龄多可自然闭合，故无症状者可不予处理，如有症状可试用前列腺素合成酶遏制剂消炎痛治疗，每次0.2mg/kg，如无效隔8小时可重复1～2次，总量不超过0.6mg/kg.肾功能不良，血清肌酐>132.6umol /l( 1.5mg/dl)、或尿素氮>7.1 mmol/l(20mg/dl )、有出血倾向、血小板< 50×109/l或疑有坏死性小肠结肠炎者禁忌。或阿司匹林每6小时20 mg/kg，共四次治疗，动脉导管有可能在24~30小时内关闭。对消炎痛治疗无效或有禁忌证者，应及时予以手术治疗。

　　(一)手术适应证

　　在目前条件下，本病手术治疗的危险性很小，手术死亡率接近0.5~1.0%。除部分直径较细0.3~0.8cm的动脉导管未闭病儿可行介入治疗外，多数病人一经确诊，均应手术治疗。有症状者早期手术。导管细、无症状，不影响发育者学龄前(2~5岁)手术。并发肺动脉高压者应尽早手术。早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心力衰竭，应用药物不易控制者，应及时考虑手术治疗。合并细菌性心内膜炎者，一般需先经抗生素治疗，待感染控制4~8周后再行手术治疗。对少数药物治疗感染不能控制，尤其是有赘生物脱落，反复发生动脉栓塞，或有假性动脉瘤形成时，应及时手术治疗。

　　(二)手术禁忌证

　　1.合并严重肺动脉高压，已形成右向左分流为主，临床出现差异性紫绀者，动脉导管已成为右心排血通道，禁忌手术。

　　2.在复杂先天性心脏病中，动脉导管未闭作为代偿通道存在者，如肺动脉闭锁、法洛四联症、主动脉弓中断、大动脉错位等。此时动脉导管未闭是低氧饱和度血进入肺内氧和的单独或重要途径，在复杂先心病治疗手术前，不能单独行导管闭合手术。

　　(三)术前准备：

　　1.全面细致询问病史和进行有关检查,明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。

　　2.有严重肺动脉高压，甚至有少量右向左分流的病人，术前给予吸氧治疗(每次min，每天2次)和应用血管扩张药物(如前列腺素E、硝普钠、酚妥拉明等)，有利于全肺阻力下降，为手术治疗创造条件。

　　3.合并心衰者，给予积极强心、利尿治疗，待心衰控制后再行手术。

　　4.肺部及呼吸道感染者，及时抗感染治疗，感染治愈后再手术。

　　5.细菌性心内膜病人，术前应作血液细菌培养及药物敏感试验，并加强抗感染治疗，感染控制后再手术。感染不能控制或反复出现栓塞者，应在抗感染同时，择期手术。

　　(四)术前沟通:

　　术前须向患者及家属交代手术的必要性及可能出现的风险及并发症如大出血、声音嘶哑、导管再通、灌注肺等，只有患者及家属充分理解并同意才能进行手术。

　　(五)手术方法：

　　目前常用的手术方法分为左胸侧切口结扎术、左胸侧切口切断缝合术、左胸侧切口钳闭术、胸骨正中切口动脉导管未闭结扎术、体外循环下经肺动脉导管闭合术。其中以左胸侧切口结扎术和体外循环下经肺动脉导管闭合术最常用。近年来，也有通过心导管检查术将海绵状塑料塞，伞状、钮扣状或弹簧状补片送到未闭的动脉导管处，而使之闭塞的介入方法，免除了开胸手术，但这种操作尚不能完全取代开胸手术。

　　1.左胸侧切口结扎术

　　(1) 麻醉与体位

　　气管内插管，静脉复合麻醉。

　　右侧90°卧位，左臂置于前方，右腋下垫高，使术侧肋间隙增宽，利于手术野暴露。

　　(2)切口

　　左胸后外侧切口，切口应从肩胛骨下角下方1横指处绕过，以免术后肩胛骨活动时摩擦手术切口引起疼痛。经第四肋间或切除第四肋骨进胸，使主动脉峡部动脉导管和肺门均获得良好暴露。

　　(3)探查动脉导管：开胸后将左肺向前下方牵引，在肺动脉、迷走神经、膈神经所行成的导管三角区看到的膨出部即动脉导管之部位。用手指在此三角区探摸，可扪及连续性震颤;在指压动脉导管三角区后，肺动脉主干震颤消失或减轻。

　　(4)切开纵隔胸膜：沿降主动脉纵轴中线切开纵隔胸膜，上至左锁骨下动脉，下至肺门，对最上肋间静脉可结扎切断。分离左锁骨下动脉时，应注意勿伤及淋巴管，对可疑者均要结扎，以免术后发生淋巴漏。

　　(5)显露动脉导管：将切开的纵隔胸膜向肺动脉侧分离，至动脉导管肺动脉端。用4号丝线在纵隔胸膜边缘缝牵引线3~4针，牵拉并固定于消毒巾上。此时，动脉导管、主动脉弓、左锁骨下动脉、肺动脉、迷走神经和喉返神经均清晰可见。

　　(6)分离导管：一般先用剥离剪锐性分离导管前壁。再分离下缘，小心剪开导管上方的韧带组织，显露出导管上缘，沿导管上缘向上后分离，最后用小直角钳由下向上，顺导管后壁伸出导管上缘，然后再用直角钳由上方轻轻将导管后壁间隙适当扩大，导管四周完全得到游离。

　　(7)阻断试验：用小直角钳引导10号丝线2跟，轻轻绕过动脉导管后壁，暂时阻断导管，观察心率和血压，如出现血压下降和心动过速，则关闭导管需慎重。在结扎线穿过导管后壁时不要太快，以免损伤导管后壁组织。

　　(8)结扎导管：请麻醉医师将血压降至收缩压70～80mmHg，先结扎动脉导管主动脉端，同时以手指探触肺动脉侧，如果震颤未完全消失，说明结扎不严，须继续收紧结扎线，直至震颤消失。然后再结扎肺动脉端。各结扎线应尽可能地分开避免重叠，结扎时均匀、缓慢用力，防止用力过度发生导管壁和内膜的损伤。

　　(9)缝合切口：缝合纵隔胸膜，彻底止血，清点器械、纱布无误，左腋中线第六肋间放置胸腔闭式引流管，请麻醉医师膨肺，关胸。

　　该术式最为常用，适用于导管长、肺动脉压低的儿童病例。

　　2.左胸侧切口切断缝合术

　　手术切口和显露均与未闭动脉导管结扎术相同。导管充分游离降压后，用两把导管钳或Pott-Smith钳平行钳夹导管的主、肺动脉端，两钳之间相距应不小于 3~4mm，以利于切断和缝合。在两钳之间的主动脉侧用4-0或5-0prolene线边切开边缝合，一般第一层为间断褥式缝合，第二层为连续缝合。然后缝合肺动脉切缘。缝合完毕后先开放肺动脉端Pott-Smith钳，若针眼渗血，用热纱布压迫止血，若仍然渗血再补褥式缝线，然后开放主动脉端Pott- Smith钳。

　　该术式适用于导管粗大、术中损伤出血或感染后不宜结扎的病例。

　　3.左胸侧切口钳闭术

　　采用钳闭器钉入规格适宜的金属钽钉，关闭导管。在导管游离后，绕一根粗线作为放置钳闭器导引。钳闭器自主、肺动脉间沟的间隙中进入，先钳闭主动脉端，再钳闭肺动脉端。要注意将喉返神经推开，以防其被嵌入钳闭器而致损伤。

　　该术式操作简便，效果确实。

　　4. 胸骨正中切口动脉导管未闭结扎术

　　胸骨正中切口，纵形切开心包，撑开胸骨。体外循环插管后辅助循环下助手向下牵压肺动脉干，显露远端之心包反折，纵行切开壁层心包，于肺动脉分叉上方寻找并小心分离动脉导管。先分离主动脉侧，后左肺动脉侧，然后用直角钳从左肺动脉上缘，绕经动脉导管后方，在升主动脉侧显露直角钳末端，引导10号线轻轻拉出双重结扎。

　　该术式适用于心内畸形合并动脉导管未闭。

　　5.体外循环下经肺动脉导管闭合术

　　体外循环建立后用手指或纱布球压住导管，同时降温减流量，切开肺动脉，直视下根据导管大小，选用Prolene线直接缝合、褥式缝合或补片修补。

　　该术式适用于成年病人、重度肺高压病人或术前漏诊病人。