患者信息:许某,男性,56岁,黑龙江省哈尔滨人,初诊时间2011年11月12日
1.主诉
双下肢发凉、怕冷1年,右下肢突发凉、冷、疼痛、溃疡2月。
2.病史
患者1年前无明显诱因出现双下肢发凉、怕冷,出现间歇性跛行,跛距约为500米,当时于当地县医院就诊,诊断为血栓闭塞性脉管炎,给予静脉点滴丹参注射液及血塞通等药物应用,后下肢凉、冷症状逐渐缓解,间歇性跛行如前。未见足趾破溃情况,1月前患者突发右下肢凉、冷、疼痛,尤其以夜间明显,同时出现右第四足趾破溃,于哈尔滨中医院就诊,查下肢彩超示左侧髂总动脉闭塞,侧枝血管形成,诊断为动脉硬化闭塞症,给予活血、扩血管治疗1月,溃疡逐渐加重,第四足趾出现坏疽,后给予截趾治疗,溃疡形成不愈合,且踝关节以下至足趾凉、冷、疼痛较踝关节以上明显,夜间疼痛明显,睡眠差。为进一步诊治来我院,门诊以“动脉硬化闭塞症 3期 2级”收住院。
3.入院查体
体温36.8℃ 脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压130/80mmHg。
胸廓对称,双侧呼吸动度一致,触诊语颤均等。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率84次/分,律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型及蠕动波,肝脾未触及,肠鸣音正常存在。
专科情况:双下肢发育无畸形,皮肤颜色苍白,双足指甲增厚,右小腿明显萎缩,右下肢踝关节以下冰凉,伴压痛,右踝关节、足背及足趾、足底部分皮肤紫绀明显,右足第四趾根部溃疡形成,左侧下肢动脉搏动正常,右下肢股动脉、腘动脉,胫前动脉搏动消失,右侧踝肱指数为0。
4.辅助检查
血常规: 白细胞WBC 9.2X109/L;下肢动脉彩超:左侧髂动脉闭塞,间断少量血流信号,右下肢股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后动脉压缩性消失,管壁毛糙,管腔内可见低回声充填,少量星点状血流通过。左侧动脉血管彩超频谱正常。
5.病例特点
1、老年男性发病。
2、双下肢发凉、怕冷、及下肢溃疡疼痛表现。
3、患者有长期大量吸烟史。
4 、伴有轻度踝关节红肿、足背淤血坏死表现。
6.入院诊断
1、西医诊断:动脉硬化闭塞症3期2级;
2、中医诊断:脉痹。
治疗经过
1、根据患者病史、症状、体征结合入院彩超检查结果,患者入院后诊断为:动脉硬化闭塞症3期2级,即予以完善相关住院检查,给予活血化瘀,抗凝药物应用,同时积极给予扩血管治疗,并予以中药方剂治以温经散寒,化瘀通脉。药用温经方赤芍、丹参、鸡血藤、桂枝、肉桂、附子等,水煎服,每日一剂。于住院后积极给予创面清创,修复,生肌长口脱疽系列膏剂应用,同时给予营养支持治疗,半月治疗后患者创面新鲜,脓性分泌物消除,下肢缺血及紫绀症状明显改善,后配合中药益气养阴养血药物应用,综合治疗60天患者出院,出院时复查彩超右股动脉管腔内可见带状血流信号。溃疡伤口基本愈合。疼痛仍有,但可忍受,回家继续应用中药巩固治疗。
2、出院后患者继续口服中药及活血化瘀药物应用,同时配合肢体功能锻炼,注意防寒保暖,每日口服阿司匹林片,75毫克每日,六味通脉胶囊,4粒,每天三次,口服抗凝制剂,回访病情稳定。
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