搏动性耳鸣的诊断

　　患者的病史非常重要, 他们常会将耳鸣描述为自己的心跳声或非常大的噪声, 偶尔患者不把搏动性作为耳鸣的特征来描述, 导致医生忽略了这个重要的信息。搏动性耳鸣常常不是独立出现的, 如伴有听力下降, 耳内胀满感、头昏、头痛和视觉紊乱如视觉模糊、失明等, 应高度怀疑良性颅内高压综合征。有脑血管意外或短暂的局部缺血发作、高血脂症、高血压、糖尿病病史, 以及吸烟的老年患者则应怀疑隐性颈动脉粥样硬化症。伴有头痛、头昏小发作、晕厥、疲劳、单侧失神经支配的女性患者, 应考虑颈动脉纤维肌性发育异常。突发的伴颈面部疼痛, 头痛和大脑局部缺血等症状则高度提示颅内、外或岩内颈动脉内膜剥脱。如Vories曾报告一39岁男性, 因右耳搏动性耳鸣伴耳内和同侧颞部头皮偶发撕裂样痛2周, 检查及血管造影发现右侧颈内动脉内膜剥脱, 形成假性动脉瘤。

　　体检

　　头颈部检查很重要。要用显微耳镜观察中耳有无病变, 如高位颈静脉球、异位颈动脉、颈静脉球体瘤及Schwartze征等。鼓膜节律性的运动可见于鼓膜张肌阵挛的患者。可触知的耳周震颤则应疑及颈部动静脉畸形。腭肌阵挛的患者可出现软腭阵挛性收缩, 但检查时如张口过大则可导致其消失。检查客观性、杂音及心脏杂音时有必要听诊耳道、耳周区、眼眶、颈部和胸部。比较客观性的节律与患者的脉搏是否一致。如果为静脉源性的, 作同侧颈内静脉指压试验, 耳鸣将会减轻或完全消失。伴有综合征的患者, 指压试验为阳性。动脉性搏动性耳鸣的强度不会因指压试验而改变。静脉性搏动性耳鸣的强度会因头转向同侧而减弱或完全消失, 这可能因颈内静脉被胸锁乳突肌和环椎横突压迫所致。神经学检查和眼底镜检查是必要的, IX、X、XI、XII脑神经麻痹提示进行性的颅底损害, 例如颈静脉球体瘤。良性颅内高压综合征可出现视神经乳头水肿。

　　听力学检查

　　所有搏动性耳鸣病人均应作纯音测听和言语测听检查。听力损失超过者, 应在指压试验下重复测听,由于消除了耳鸣的屏蔽效应, 静脉性的患者如良性颅内高压综合征的患者听力会因指压试验而改善或恢复正常。搏动性耳鸣的患者言语辨别率正常。鼓膜张肌阵挛导致鼓膜异常活动的患者应作声导抗测试。伴有良性颅内高压综合征的患者应考虑作ABR, 1/3的良性颅内高压综合征的患者有异常, 主要是峰间潜伏期延长, 伴有眩晕的患者应考虑作眼震电图。

　　实验室检查

　　全血计数可以排除高动力循环状态患者中的贫血者。怀疑良性颅内高压综合征的患者要作Vit A水平和甲状腺功能检查。颈动脉粥样硬化症的患者应作血清脂和血糖测定。

　　颈动脉超声

　　怀疑颈动脉粥样硬化症的患者应在放射学检查之前作两侧颈动脉超声检查, 因为这可能是诊断该病所需的唯一检查。

　　放射学检查

　　应根据临床表现、体格检查发现如鼓膜后肿块、客观性或主观性、杂音、视乳头水肿等和听力学检查结果来决定作哪一种放射学检查。耳镜检查正常的患者应作高清晰度磁共振血管造影, 结合颅脑磁共振, 伴有良性颅内高压综合征的患者常可发现小室或空鞍。磁共振中出现扩张的皮质静脉则提示硬脑膜动静脉畸形。DeMarco等在12例血管造影诊断为动一静脉畸形中, 有8例在磁共振中发现了扩张的皮质静脉。硬脑膜静脉窦血栓可由磁共振血管造影诊断。如果磁共振/磁共振血管造影正常, 而搏动性耳鸣为客观性, 颈动脉血管造影在可疑病例中可以排除硬脑膜动静脉畸形和颈动脉纤维肌性发育异常。有鼓膜后肿块的患者应将高分辨率作为首选检查。如果据CT对颈静脉球体瘤, 颈内动脉迷走或颈静脉球异常作出了诊断, 就无需作其它的影像学检查。伴有颈静脉球体瘤的患者, 应作颈部检查以排除同时伴有颈动脉化学感受器瘤的可能。

　　常见病因的治疗