经胸小切口微创房隔封堵术

１.１临床资料

　　患儿５岁，男９岁均诊断为先天型心脏病非紫绀型房间隔缺损，肺动脉高压。心脏彩超示：房间隔缺损：房间隔中部回声连续性中断，断端间距３０　ｍｍ和１７.９　ｍｍ，可见红色左向右分流血流信号。肺动脉高压：估测肺动脉压５１　ｍｍＨｇ和３９　ｍｍＨｇ。完善相关检查，于２００６年７月９日在全麻下行房间隔缺损封堵术。于２００６年７月１４日出院，住院天数九天。

　　１.２治疗方法

　　房间隔缺损［１］是常见的先天性心脏病，发病率分别占先天性心脏的７％～１０％。房缺中央型最常见，占８０％，位于房间隔中部相当于卵圆孔部位。目前小于３　ｍｍ的房间隔缺损多在３个月内自然闭合。大于８　ｍｍ的房缺一般不会自然闭合，应用ＫＷ双面伞型封堵器关闭缺损，适用于：继发孔型房缺；直径小于３０　ｍｍ；房缺边缘距肺静脉、腔静脉、二尖瓣口及冠状静脉窦口的距离大于５ｍｍ；房间隔的伸展径要大于房缺直径１４　ｍｍ以上，小至中等大小中央型房间隔缺损。手术步骤：仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌单。取在4肋间胸骨旁横切口，长约３　ｃｍ，逐层切开进胸，置撑开器，在胸填入小纱布，压迫右肺暴露术野膈神经前纵行切开心包约５ｃｍ，心包并悬吊固定。食道超声检查房缺大小，决定选择规格合适的封堵伞，右房壁上用５－０ｐｒｏｌｅｏｅ线缝合双荷包线，侧壁钳钳夹荷包圈内心包壁。排净封堵伞内空气，静脉注射肝素１　μｇ／ｋｇ，将推送管送入右房，收紧荷包线控制出血。在食管超声引导将推送管经房缺送入左房，释放左房侧封堵伞，回退推送管释放右房侧伞，食道超声检查封堵伞与房缺周围房间隔组织固定牢固，多角度检查无残余分流，拔除推送管及提拉线，收紧右房荷包线打结，检查心房切口无活动出血，严密止血，取出小纱布，检查术野无活动出血，胀肺缝合切口上下端肋骨关胸，逐层缝合，术毕。术中未放置胸腔引流管。术中经过顺利，未输血。

　　２术后并发症的预防及护理

　　２.１房间隔堵塞器移位或脱落、残余分流及溶血

　　当封堵器移位或脱落可造成分流和残余分流，血液经过分流处因物理因素作用下造成血细胞机械性溶血。　　术后：需注意观察患儿有无以下表现：烦躁不安，面色紫绀，皮肤黏膜出血，尿色呈酱油色或肉眼血尿。若出现上述临床表现，复查超声心动图确定有无分流及残端分流。密切观察生命体征变化，给予输血补液，碱化尿液，腰部热敷，病情允许适当饮水，必要时做好抢救和二次开胸手术的准备。但为防止封堵器移位或脱落应嘱患儿术后３个月内避免剧烈的体育活动和强体力劳动。若发生封堵器移位或脱落、严重残端分流可在体外循环行房间隔缺损修补术。

　　２.２出血和血栓形成

　　封堵术后２４ｈ内用肝素抗凝，每８　ｈ一次，每次成人０.５　ｍｇ／ｋｇ；其后改用口服阿司匹林抗凝，成人为１００　ｍｇ／ｄ，儿童根据体重为２５　ｍｇ／ｄ或５０　ｍｇ／ｄ，共服用半年。术后口服抗凝药：抗凝药应用过多易引起出血。应用过少造成血栓。

术后：要严格掌握药物的使用方法，时间，剂量及给药途径，密切观察有无牙龈，口腔黏膜，皮肤等部位的出血，观察大便的颜色定期检查尿常规及大便潜血试验，观察动态出凝血时间，合理调整用药，在用药期间尽量避免一些创伤性检查，急性期由于新鲜血栓软与血管壁粘连不紧极易脱落，要求患者卧床休息，减少活动。　

　　２.３心律失常

　　术后２４　ｈ常规动态心电图显示，即使出现心律失常多数是因为双面伞在房间隔缺损处展开对周围组织压迫，牵拉，使周围组织水肿，发生房性心律紊乱，如房性早搏，结性早搏，心房扑动或心房纤颤，可能为手术创伤多为短暂性，可恢复。

术后２４　ｈ动态心电监护，有异常情况对症处理。

　　２.４切口疼痛［２］　　判定疼痛的轻重程度，口述描绘评分为２分轻微疼痛，患儿对于疼痛可以耐受。

经胸小切口微创封堵术创伤小，疤痕小，美观性好。手术时间短，不需体外循环，无辐射，术后可不必进ＩＣＵ病房，不必安排特护，节省人力。给予一级护理，术后２４ｈ常规动态心电监护即可，患者疼痛轻，并发症极少，易于护理，康复快，住院时间短，住院费用低，值得推广。