女童及青春期少女常见生殖内分泌疾病的诊治

　　1 真性或依赖于GnRH性性早熟：因中枢神经系统(CNS)下丘脑-垂体-卵巢轴过早激活，所致。其过程与正常青春发育相同。引起过早激活的原因有：

　　(1)特发性或体质性性早熟症：其原因未阐明。

　　(2)脑性性早熟症：较少见。如下丘脑后部灰结节错构瘤、颅咽管瘤等。其他CNS异常如放疗或外伤、炎症、脑积水、蛛膜下囊肿等。有报道真性性早熟症中，60%为特发性，16%为下丘脑错构瘤，其余为其他CNS异常。

　　(3)先天性肾上腺皮质增生症：若在4-8岁后才治疗，则解除了雄激素对中枢的反馈遏制后，可引起GnRH、Gn分泌增加及真性性早熟。

　　(4)原发性甲状腺功能低减：因过高的TSH对FSH受体的交叉作用而引起，此类病人有高泌乳素血症及泌乳，无生长加速。

　　2.假性或不依赖于GnRH性性早熟：因外周来源的雌激素过早分泌引起。其原因有：

　　(1)卵巢多发性滤泡囊肿：最为常见。正常4~8岁女童尸检及B超声检查时，可观察到卵巢多发性微囊，直径<9mm，时现时消，常无功能,可能是卵巢对青春前脉冲式GnRH分泌的正常反应。有时这种无功能的卵巢滤泡可转变为自主性分泌雌激素的滤泡囊肿，引起假性性早熟。机制尚不清楚。

　　(2)卵巢分泌雌激素肿瘤(颗粒细胞瘤、性母细胞瘤等)、肾上腺分泌雌激素瘤。

　　(3)接触外源性雌激素。

　　(4)McCune-Albright 综合征：由三联征组成，即一个或多个内分泌腺自主性功能亢

　　进(最常见是卵巢自主性黄素化滤泡囊肿所致假性性早熟)、多发性骨纤维异样增殖及边缘不整齐的皮肤咖啡斑。病因为细胞膜受体偶联的激动型鸟嘌呤核苷酸结合蛋白α基因突变.

　　3.乳房早发育：为正常青春发育的一种变异, 也有将其归入“假性性早熟症”中。可能与垂体FSH水平不规则波动或靶器官过度敏感有关。为自限性病，有报道对本症患儿随诊3-5年，57%病情无改变，32%乳房发育消退，11%乳房发育有进展，但无青春发育的其他症状。但也有报道其中14%为真性性早熟症的早期。

　　[临床表现]

　　真性性早熟症患儿有高雌激素血症表现，乳房发育、小阴唇增大、色素沉着;阴道粘膜成熟改变，细胞学涂片(V片)成熟指数(MI)右移，月经初潮提前。阴毛常不提早出现。肛查及B超检查可见到双侧卵巢及子宫增大，卵巢内有多个较大的滤泡囊肿。可有排卵及生育能力。但性心理成熟不提前。患儿身高增长过早加速，骨龄**致使骨垢闭合提早，使最终身高可能较矮。病程进展可快可慢。脑性性早熟症还可有神经系统的症状。

　　假性性早熟症也有上述高雌激素血症表现，也会出现生长加速及骨龄提前。但无排卵及生育能力。肛查及B超检查可能发现卵巢肿物。外源性性早熟症可能追问出含雌激素物质的接触史，双侧乳晕着色明显。McCune-Albright 综合征患者可观察到皮肤咖啡斑及骨骼局部膨隆或畸形、X线检查可见不规则密度低减区。

　　乳房过早发育可为单侧或双侧，无阴道流血。其雌激素升高为一过性,临床上可检测不到,病程不进展，不影响生长。

　　[病因诊断]：

　　首先应与乳房早发育、其他原因引起的阴道流血(炎症或外伤、阴道异物、阴道宫颈肿瘤)相鉴别。确定为彩虹性早熟症后应鉴别其病因位于中枢，还是外周?

　　应详细询问症状出现时间、有无诱因、进展情况;既往头部外伤、惊厥史。检查身高、皮肤咖啡斑、乳房及阴毛Tanner分期、腋毛、外阴发育、盆腔有无肿块等。V片、骨龄、盆腔超声检查皆可能有帮助。血FSH、LH、E2基础水平测定价值有限。GnRH兴奋试验LH、FSH反应有助于鉴别病因。LH优势型反应可肯定卵巢轴已激活。FSH优势型不肯定卵巢轴未激活，应随诊进展，假性性早熟症GnRH兴奋试验反应低下。

　　[处理]：

　　真性性早熟症：应行头颅核磁显象(MRI)检查，若有占位病变，应请神经外科处理;若无占位病变及其他脑内疾病的证据，应诊断为特发性性早熟症。

　　特发性性早熟症过去用合成孕激素治疗，可达到遏制性征发育、月经来潮的目的。常用的制剂有醋氯地孕酮2mg/d、左炔诺孕酮2-4mg/d。但不能遏制骨骼发育提早，不改善身高;长期使用可能影响肝脏，某些合成孕激素还可能有雄激素的活性，故应用最小有效剂量。80年代后长效GnRH激动剂成为更好的治疗选择。已有的制剂有：亮丙瑞林(抑那通)、曲普瑞林(达必佳或达菲林)等,每4周注射1次，每次3.75mg; 年龄小于6岁者剂量可减半。用药初期有短暂的垂体兴奋期，约2-4周后转为遏制，临床可见到性征减退，月经停止，生长及骨成熟速度减慢，最终身高可获改善。约11岁时可停药，约1年后月经初潮，以后排卵生育功能皆正常。不规则用药会起相反的作用;故应监测症状、血E2水平、身高、骨龄、必要时重复盆腔B 超、GnRH兴奋试验。少见的不良反应为过敏反应。

　　假性性早熟症：根据病因采用针对性处理，如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触。原发性卵巢多发性滤泡囊肿可用合成孕激素治疗，少数情况下也可在腹腔镜下剔除囊肿。McCune-Albright综合征则需用芳香化酶遏制剂或合成孕激素治疗。骨骼病变尚无有效治疗。乳房早发育则只需观察随诊。注意除外真性性早熟的可能性。

　　心理治疗：对患儿及家长进行耐心解释，解除顾虑或焦急心情，积极配合治疗;并应对患儿进行一定的保护，避免受到性骚扰。