腹膜转移癌的治疗措施

　　以往多将腹腔转移肿瘤看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、病理学、手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并开始采取积极有效的治疗，取得了一定的疗效。

　　1.腹膜肿瘤的细胞减积术(Cytoreductive Surgery) 腹膜肿瘤的细胞减积术是将有肿瘤病灶及可能被肿瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、网膜等尽量切除，以达到减少肿瘤负荷，减轻症状，改善生存质量，延长生存期的目的。常用术式有6种：大网膜和脾脏切除术;左上象限腹膜切除术;右上象限腹膜切除术;小网膜和胆囊切除术;盆腔腹膜切除术;胃窦部切除术。根据癌灶大小和分布范围选用一种或多种不同术式进行手术，但单纯手术效果非常差。 目前，腹膜肿瘤细胞减积术的适应证为：低分化胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤;中分化小体积胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤;胃肠道肿瘤穿孔或肿瘤切除时细胞浸出所致腹膜肿瘤;原发结肠直肠癌伴邻近器官组织受侵;间皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜肿瘤等。

　　整个手术由6个部分组成：

　　大网膜和脾切除术;左上腹膜切除术;右上腹膜切除术;小网膜、胆囊和网膜囊切除术;盆腔腹膜切除术;胃窦切除术。可根据不同情况选择部分或全部手术：小体积肿瘤患者，原发于卵巢、阑尾或结肠直肠的低分化囊腺瘤和间皮瘤患者需做上述全部手术;卵巢恶性肿瘤伴腹膜转移患者、晚期直肠癌、直肠乙状结肠交界部癌穿透肠壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除术;因阑尾、结肠和卵巢肿瘤的细胞可经淋巴管到达膈肌，这些患者需行左、右上腹膜切除术。大网膜常与脾一起切除，如脾未受侵则不需切除。同样如果胆囊未受侵，也不必与小网膜一起切除。

　　具体的手术方法是：

　　病人仰卧呈截石位，骶骨下另放垫子，这可避免术中皮肤肌肉受压坏死。脚底置搁脚板可减少腓肠肌受压。下肢放置交替压力装置防止静脉血栓形成。腹部切口起于剑突止于耻骨，咬去剑突和使用腹部牵开器可广泛暴露腹腔。分离肿瘤常采用球状电灼柄(ball-tip electrosurgical handpiece)，高压状态下在肿瘤与正常组织分界处行钝性分离从而使肿瘤电蒸发。常用的球状电灼柄直径为2mm，如需快速切除则可选用直径为5mm的。因组织炭化和电气化而出现大量的羽状物和烟雾，需用吸烟装置保持术野清晰和手术室无烟。

　　(1)大网膜和脾切除：提起大网膜与横结肠分离并暴露出胰腺，探查脾表面有无肿瘤后牵开脾脏，分离胰腺前筋膜，在胰尾处分离结扎脾动、静脉，作脾切除。

　　(2)左上腹膜切除术：在切缘腹直肌后鞘处开始分离腹膜，间隔10cm夹一血管钳充分暴露左上腹。剥除左侧膈肌下所有组织，暴露出左肾上腺、胰腺上方和肾筋膜头侧。为充分暴露左上腹，需将结肠脾曲游离并牵向内侧。膈肌和腹膜之间血管在切断前须电凝以防出血。有时肿瘤侵及胰头而需切断胃左动脉小分支，应避免胃左动脉主要分支受损以保持胃的血供。

　　(3)右上腹膜切除术：从剥离切口腹直肌鞘处开始，肝膈面、肝镰状韧、肝圆韧带和肝表面孤立的肿瘤均采用球状电灼柄使肿瘤电气化，肝表面血性转移肿瘤采用电凝法去除。Glisson鞘表面肿瘤则需同时采用锐性切除和电气化法。随后切除右肾筋膜和右肾上腺表面肿瘤。此时应注意保护腔静脉和肝尾叶静脉。肿瘤与膈肌中央部常有紧密粘连，需行膈肌的椭圆形切除，肿瘤侵及的纤维组织也应切除，并间断缝合缺损膈肌。因此而引起的呼吸困难较少见。

　　(4)小网膜、胆囊和网膜囊切除术：胆囊常采用逆行切除。肿瘤常严重侵犯肝门组织，应从胆囊床底向十二指肠作肿瘤切除，此时用球状电灼柄可能会引起严重的损伤，常用血管钳钳夹肿瘤，在钳上方用电刀切除肿瘤。为连续切除小网膜，需沿静脉韧带沟分离肝尾叶和肝左叶，此时应注意尾叶受损，防止大量出血。另外，肝左动脉也可能从胃左动脉发生并途经此处，也需注意保护。剥离网膜时要保护胃左动脉和冠状静脉的分支，分离小网膜脂肪，用拇指和食指加压帮助鉴别这些血管。胃小弯侧采用顺时针方向分离，仅去除肿瘤而保留足够多的小网膜脂肪。因进入胃窦的迷走神经许多分支被切断，需行胃幽门成形术或胃空肠吻合术以防术后胃潴留。

　　(5)盆腔腹膜切除术：从下腹部切口处开始剥离腹膜，暴露直肠和膀胱肌层，去除腹膜和腹膜外脂肪中的肿瘤。在腹股沟内环处切断两侧圆韧带。盆腔腹膜从骨盆缘开始作完整切除，应分离保护两侧输尿管。在乙状结肠中部用线状吻合器切断乙结肠。结扎切断子宫左、右静脉，缝扎切断子宫动脉，去除子宫。分离阴道穹隆，切除盲管处肿瘤，阴道残端用可吸收缝线关闭。结肠直肠吻合用吻合器进行，如吻合处张力较高，须松解左半结肠。吻合后盆腔中放满水来检查吻合口密封性，用手检查吻合口有无张力，直肠指检确定吻合处有无出血。

　　(6)胃窦切除和胃肠道重建：胃窦和腹腔中其他较固定的组织一样易被肿瘤广泛侵犯，应完全切除。分离胃右动脉和十二指肠第一部，在肿瘤的上下方分别横断胃和十二指肠，随后作胃空肠吻合。十二指肠远端放置造瘘管以防术后十二指肠瘘。

　　术后常规进行腹腔化疗，术中需在左、右膈下和盆腔中分别放置一引流管，在小肠环下方放置一腹透管以供腹腔内化疗用，在左、右胸腔分别放置胸腔引流管以防术后腹腔内化疗所致的胸腔积液。术后严密观察病情变化，温热腹透液保留4h后放出，再每8小时行化疗药液腹腔灌洗一次。