妊娠合并类风湿关节炎的症状

　　1.初发症状 起病方式可隐匿，也可急骤。3/4为隐匿起病，病人先有疲劳、倦怠感，体力下降，食欲不振，低热，手足麻木，雷诺现象等。急性发病者可有发热，有时可为高热。初发症状可先于关节症状数周或数月。

　　2.关节表现 早期为一个或两个关节僵硬，活动时疼痛，但关节外观无异常，以后逐渐肿胀。急性起病者可多个关节同时肿胀，自发性疼痛，呈游走性。以后可发展成对称性多关节炎，表现为红、肿、热、痛及功能障碍。关节受累常从四肢远端小关节开始，以后累及其他关节。近侧指间关节最常发病，常呈梭状肿大，其次为掌指(趾)、腕、膝、肘、踝、肩及髋关节等(图1)。有时下颌关节或喉头环状披裂关节等有滑膜的可动关节也可受累。大关节受累常出现关节腔积液。少数病人也可有少数几个关节发生病变，有时为单关节炎或有腱鞘炎。晨间关节僵硬，午后减轻。关节僵硬的程度可作为估计病变活动的指标。

　　后期病变发展转为慢性，同时滑膜渗出性变化也发展成为增殖性、肉芽肿性病变，从外面可以触到增厚的海绵状滑膜。关节的活动范围变小。最初由于屈肌群反射性痉挛，以可逆性变化为主，以后则由于滑膜肉芽肿侵蚀骨、软骨，可引起关节面移位及脱臼。再加上韧带及关节囊等周围组织破坏和瘢痕形成，从而使关节发生不可逆性变形。小关节发生特征性变形，最常见的为手指在掌指关节处向外侧半脱臼，形成特征性尺侧偏移畸形。另外可有近端指间关节屈曲、背面呈扣眼 (button hole)畸形，或者近端关节过伸，远端指间关节屈曲呈天鹅颈样畸形(图2)，以及因拇趾、跖趾关节半脱位而引起的拇趾外展等。

　　增殖性滑膜炎覆盖于关节软骨表面，肉芽肿可造成软骨或软骨下骨破坏和骨吸收，并由纤维瘢痕组织所代替，使关节发生纤维性骨性融合，结果导致关节强直。关节周围皮肤萎缩，可见有色素沉着，另外肌肉也可发生萎缩。

　　3.皮肤 20%～30%的病人可出现类风湿结节(皮下结节)，多发生于皮下和骨膜，常位于受压和受摩擦部位，好发于鹰嘴滑囊内或前臂上端的伸肌侧，也可见于腕关节、踝关节，长期卧床者可发生于头，躯干和脊柱背侧。结节为可移动性或为骨膜固定性，无压痛或轻度压痛，呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮，直径数毫米到数厘米不等，常持续数周到数年不等。有时结节部位发生溃疡，从中流出坏死物质。典型的结节不仅见于皮下，也可出现于滑膜、关节周围组织、肺、胸膜、心脏、肠道等内脏器官。一般有结节的病例类风湿因子滴度也高，多指示病情活动性强而预后差，靠近骨膜的结节可引起骨质破坏。

　　皮肤也可见有红斑、紫斑、色素沉着及色素脱失。有的病人也可因神经障碍而引起出汗障碍。皮肤脆性增加，容易擦伤，常见于慢性病人，接受激素治疗者更为明显。

　　4.呼吸系统

　　(1)胸膜炎：通常无症状。多在X线检查或尸解时发现有胸膜粘连。类风湿性胸腔渗出液的特征为缺乏细胞成分，补体和糖含量低，有时可为血性，也有干性胸膜炎者。

　　(2)结节性肺病变：少数病人可在肺部发生结节性病变，多见于类风湿因子强阳性的男性，结节大小为0.5～5cm，为单发或多发性圆形阴影，多位于肺的边缘部位。若病变发展，结节可融合成空洞，有时可引起气胸或慢性支气管胸膜瘘。

　　(3)弥漫性肺间质纤维化：类风湿关节炎可合并肺纤维化，轻者无症状，少数病重者活动时可引起呼吸困难、咳嗽及杵状指趾等。

　　5.眼表现 15%～20%病人可出现浅表性巩膜炎，一般是在巩膜前部接近角膜缘部位出现较急性的直径为数毫米的隆起性暗紫色病变，周围深层血管明显充血，巩膜炎之后可出现巩膜萎缩。少数无痛性结节病变溃破后可引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脉络膜炎、干性角膜结膜炎。

　　6.神经、肌肉系统 末梢神经损害在指(趾)远端重，通常呈手套、袜套样分布。有时为手指(趾)麻木感，感觉减退，振动感觉丧失，多见于类风湿因子阳性伴有皮下结节，病程达10～15年的老年病人。

　　复合性单神经炎(mononeuritis multiplex)可见于10%的病人，以尺神经、桡神经、正中神经和胫后神经易受侵犯。

　　7.泌尿系统 部分病人可合并肾脏损害。抗风湿药物有引起肾损害或合并淀粉样变的可能，主要表现为蛋白尿。

　　8.消化系统 多数出现药物性消化道黏膜病变，发生黏膜糜烂、溃疡。出现纳差、上腹饱胀、灼痛、饥饿痛、恶心、腹泻、便血等。

　　9.血液系统 贫血是本病常见表现，其程度多为轻度，其性质可为正细胞正色素性，也可为小细胞低色素性贫血，与病情活动程度有关。活动期的病人血小板增多，见于80%以上的病人，待病情控制后血小板数恢复正常。嗜酸粒细胞升高见于20%的病例，常常指示病情严重。少数病例出现冷球蛋白血症。

　　10.恶性类风湿关节炎(MRA) 发生率低，占类风湿关节炎的1%以下，为类风湿关节炎的一种特殊类型。病理学上为血管炎表现。临床上多于甲廓、甲缘或指尖出现褐色小病灶(出血灶)。由于指动脉炎可引起梗死性病变、雷诺现象，进一步发展可引起指尖坏死、脱落，病情严重者可发生与结节性多动脉炎难以区分的全身坏死性动脉炎，表现为发热、白细胞升高、浅表性巩膜炎、复合性单神经炎及肠系膜动脉梗死等多种严重的关节外症状。该型病人通常临床症状严重，病程也长，多数用过激素，有类风湿结节，类风湿因子滴度高，血清补体降低，预后较差。近年来在血管炎部位证明有免疫复合物沉着，血清中有大量的低分子量的7SIgM-RF及IgG-RF。

　　作为RA的诊断标准者有：

　　1.早晨关节僵硬至少1h，持续时间≥6周。

　　2.3个或3个以上关节肿胀，持续时间≥6周。

　　3.对称性关节肿胀，持续时间≥6周。

　　4.腕掌关节、掌指关节及指间关节肿胀，持续时间≥6周。

　　5.在易受压或易受摩檫部位的皮下出现皮下结节。

　　6.X线检查有典型类风湿关节炎改变(包括关节周围骨质脱钙、退行性改变)。

　　7.类风湿因子(目前临床多限于检测IgM-RF)滴度>1∶32。

　　凡4条或多于4条上述标准者可确诊类风湿关节炎。应该指出，这些标准不是只为诊断而制定的，是为了便于对大系列患者进行分类，以便总结流行病调查，药物试验和研究类风湿关节炎的自然过程。因此一些患者，尤其处于疾病早期阶段的患者，不符合这套人为规定标准的，并不排除类风湿关节炎的可能。