肝癌治疗新模式

　　肝细胞癌(以下简称肝癌)在我国发病率高，每年发病人数约50万，占全球发病人数的50%以上，是我国第二大肿瘤死亡原因。半个多世纪以来，我国在肝癌基础和临床研究方面的投入颇大，成果颇丰。但是，从全国范围看，肝癌的总体疗效并没有获得实质性提升。投入和产出之间的巨大反差反映出我国在肝癌的系统性思维和整体性管理方面存在差距，既有的治疗模式需要进一步优化和重塑。

　　基于对医学人文的认识，深刻感悟肝癌患者的人文需求

　　医学的对象是人，不是病。患者治病的最大愿望是在生活质量、生命价值不降低或基本不降低的前提下，最大程度地延长生命。医学的目的是通过治疗疾病帮助患者康复或减轻病痛。医学的人文本质是帮助，包括对生命状态的呵护、对生命尊严的维护和对生命价值的尊重。如果医生在治病过程中过分追求生存时间，过分地追求医者自身的感受，忽视患者的感受，特别是忽略对患者人文需求的考量，是对患者意愿的偏离，是对医学人文的背叛。

　　基于肝癌基础研究进展，系统理解肝癌特点

　　现代研究认为，肝癌是一种基因性疾病，个体之间的基因差异性明显，反映在临床上，其侵袭、转移能力以及药物敏感性有很大的不同。在病理学层面上看，由于癌灶周围有一定范围的微静脉浸润区，肝癌的实际范围远大于影像学所见范围，癌周微静脉浸润灶距离影像上显示的主癌灶常常大于1厘米，甚至超过2厘米。还有，肝癌一旦发生，就好像整个肝脏打开了一个开关，每一部位都具有了发生肝癌的潜能，因此，肝癌具有多中心发生的特点，即同时发生或先后发生两个或更多的癌灶。同时发生多个癌灶是肝癌的多病灶特点，先后发生多个癌灶是肝癌的多阶段特点。肝癌的另一个特点是常常生长在病变的肝脏上，由于治疗后的肝脏功能状态将直接影响疗效，因此，对肝功能的保护被认为是治疗肝癌的重要组成。

　　基于上述认识，我们将肝癌的特点总结如下：第一，肝癌的生物学行为是“天生的”，并非像以前认识的那样，其生物学行为是随着肝癌的增长逐渐变恶。这就意味着，侵袭转移能力强的肝癌，在早期即可发生远处转移。第二，肝癌决不只是肝脏上长了一个“包块”，该包块周围的癌灶之多，范围之大依目前的医学条件，实难以看清。第三，肝癌并非是一个部位的病变，可能同时有多个病灶。肝癌通常也不是一个阶段的疾病，不是把一个阶段的疾病治好了，就一劳永逸了。第四，肝癌长在病变的肝脏上，治疗肝癌，必须“以肝论治”。总之，肝癌的特点是“难以摸清脾气，难以看清范围，难以‘大刀阔斧’，难以一下子治干净”。

　　基于肝癌特点，重新评估既有的治疗模式

　　肝癌既有的治疗模式是以手术切除为主、其它治疗手段为辅的综合治疗。以该治疗原则为指导，肝癌的治疗路径通常是：能切(指肝切除术)就切，该换(指肝移植术)就换，不能切和换时就栓(指经动脉介入栓塞)。

　　肝切除术作为传统的肝癌治疗手段，临床应用已有半个多世纪。其优点是切除肝癌更直观，效率较高;缺点是手术创伤大、难度高、费用高、适应证窄，且难以重复应用。由于患者意愿、家庭条件、肝功能储备、肝癌大小和位置等原因，肝癌患者接受肝切除者仅有10%-20%。即便是这样，也还有相当一部分患者的疗效“不尽如人意”。如此小的受益患者比例与人们的期望值相差甚远。肝移植是最为理想的肝癌治疗手段，它既能够最大程度地清除肝癌病灶，又能够更换“发生肝癌的肝脏”，还可治愈导致肝脏病变的病毒性肝炎等基础病因。只是因供肝短缺、费用大等原因，肝移植难以广泛开展。经动脉介入栓塞是目前我国治疗肝癌最常用的手段，但它只是对肝癌的主癌灶有效，对癌周微静脉浸润区无明显的治疗作用，不能作为惟一的治疗手段，只能作为辅助手段。

　　基于对上述肝癌治疗手段的分析，我们似可以对肝癌的传统治疗模式总结如下：该模式突显了手术切除特别是肝切除术在肝癌综合治疗中的传统地位，但是，其普适性不足，对大多数肝癌患者缺乏科学指导。至此，也就不难理解50年来肝癌患者的总体疗效没有明显提高的原因了。

　　基于局部消融治疗的进展和优势，呼唤重塑肝癌治疗新模式

　　局部消融治疗是近十多年来被广泛应用的肝癌治疗手段，因其疗效确定、安全性高、创伤小、费用低、可重复应用等优点，在肝癌综合治疗中的地位日益提升。局部消融治疗是个大家族，包括射频消融、无水酒精注射、微波消融等。其中，射频消融是其典型代表，其治疗肝癌的原理是通过射频电流使肿瘤组织中离子产生振荡发热，局部湿度最高可达120℃，从而达到凝固损毁肿瘤的目的。

　　射频消融治疗肝癌具有三大特点：第一，治愈性疗效确切。大量的临床资料显示，对于早期肝癌，射频消融的疗效与肝切除术和肝移植术无明显差异。也正因为于此，射频消融与肝切除术和肝移植术同称为三大肝癌治愈性手段。第二，普适性。由于射频消融治疗对肝功能要求小，对患者年龄、身体状况要求小，对肝癌的部位要求低，且能够通过经皮穿刺、腹腔镜和开腹三大路径实施，既可以作为治疗性手段，又可以作为辅助性手段，在使用上具有更好的普适性，可让大多数患者从中受益。第三，能最大程度地满足肝癌患者的人文需求。射频消融治疗创伤小，术后恢复快，住院费用低，可反复使用，这些微创优势使得绝大多数患者能够继续生病前的工作，维持以前的收入，保持生病前的社会地位。

　　射频消融治疗的上述优势，让我们看到了大多数肝癌患者的希望所在，也让我们有理由展望肝癌治疗的新模式。我们相信，只要我们能够提升肝癌好发人群的肝癌筛查意识，加强肝癌早期诊断等系统性管理措施，肝癌都能够或大多数能够在早期发现，那样，射频消融等微创治疗手段就能够获得更好的普及和应用，那么，肝癌的治疗模式必将逐步转变为“以微创治疗为主，手术切除为辅的综合治疗模式”，肝癌的总体疗效必将有明显的提升。