肝癌手术流程_求医网专题频道

　　肝癌是目前我国最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位，男性发病率高于女性。目前认为原发性肝脏肿瘤与肝硬化，病毒性肝炎，黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。而我国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来(也就是常见的“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲)，丙肝后也会发展为肝癌。

　　肝癌的围手术期处理(perioperative management)以其阶段可划分为术前、术中和术后三个部分。

　　1. 术前：重点在于为手术做周密的准备，创造良好的手术条件。包括进一步明确诊断、掌握机体重要脏器的功能状态、并存疾病程度及其必要的处理、确立手术方案、某些病人的特殊术前准备、特殊手术器械的准备、预防感染的措施、麻醉选择、家属及病人的心理准备等。

　　2. 术中：包括无菌技术的贯彻、麻醉的保证、术中器官功能的监护、术中意外的认识和防治，以及感染的预防等。

　　3. 术后：包括麻醉的复苏、生命体征的监测、内环境和器官功能的维持、各种引流的观察和处理、并发症的防治、营养支持、抗感染措施、并存疾病的相应处理、伤口的保护和处理等。

　　在上述内容中，不少为外科手术共有或者涉及麻醉复苏、重症监护和器官功能障碍等方面，本章仅作扼要介绍，详细请参阅相关论著。

　　一、手术前准备

　　完善对病情详尽的诊断是手术前准备(preoperative preparation)的首要内容，是肝癌治疗的根本依据。

　　(一) 重要脏器功能的检测及处理

　　1. 术前应对病人作详细的全面检查。病人原有的其他疾病很可能已使器官功能发生某些异常，常见有营养不良、心血管功能不良(包括高血压、心律失常、冠心病或伴有心肌缺血、心肌梗死等)、肺功能不良、肝功能不良、肾功能不良、糖尿病等。这些异常很可能会影响机体对手术的耐受能力，与术后并发症和手术死亡率也有很密切的关系。因此，对检查所发现的各种异常都应该在术前积极地予以纠正。对于一时难以纠正的异常，也应尽量控制病情处于稳定状态，以保证手术的顺利进行。如果检查结果提示病人存在严重的脏器功能障碍，而且无法纠正，则应放弃手术，或等待病情好转后再行手术。

　　慢性肝炎或肝硬化病人对手术的耐受性很差。除详细询问病史之外，术前应常规作肝功能检查，包括全套肝功能生化检查和肝脏的B超检查。慢性肝炎活动期病人的择期手术应安排在病情稳定之后。肝硬化病人的手术适应证视其肝功能状态(按Child-Pugh分级标准)而定。A级病人基本无手术禁忌，B级病人可作中等以下的手术，而C级病人对各种手术都属禁忌，为挽救生命的紧急手术是不得已而为之，但术后并发症发生率和死亡率都非常高。

　　(二) 确立治疗方案和手术方案

　　目前外科综合治疗是提高肝癌疗效的单独途径。尽管肝癌有多种治疗方法，但单一方法的疗效均不理想。因此，在肝癌临床上宜将治疗方法的选择转换为治疗方案的选择，任何治疗方法仅仅是治疗过程中的一个环节，合理的治疗方案的选择是提高疗效的关键。

　　选择治疗方案时应注意的问题：①围绕肝癌的手术切除。肝切除术目前仍是我国肝癌治疗最有效、有可行性的手段，其他治疗应着眼于为手术创造条件，或预防术后复发;②保护肝脏的代偿功能。良好的肝脏代偿功能是病人长期生存的关键因素，因此，在各种治疗方法的组合应用时既要重视疗效的叠加，更应避免创伤的积累，不适当乃至过度的治疗其后果适得其反;③注重肝癌治疗的整体性和个体化。在初次治疗开始前应根据病人个体情况对治疗方案有较为合理的预案，然后在实施过程中进行必要的调整，建立优化的治疗方案。

　　最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。

【本文由国内人民解放军第四五一医院(原西安空军医院)供稿】