动脉瘤的手术操作过程

　　手术步骤

　　(1)经腹膜途径：

　　①平卧位，采用正中切口或横切口。正中切口进腹迅速且显露充分，但术后较易引起肺部并发症。横切口位于脐水平稍上或稍下，进腹关腹时间较长，但可能减少术后肺部并发症及切口疝发生率。

　　②进腹后应彻底探查肝、胆、胰、胃肠及盆腔。如发现事先未预料的腹腔病变，则视其性质而决定手术方案：清洁手术如肾切除术和卵巢切除术可同时进行;有症状的胆石症可于完成动脉瘤手术、缝闭后腹膜后加以处理;可切除的胃肠道肿瘤与腹主动脉瘤应分二期手术。并视病情严重程度，决定何者优先处理。晚期恶性肿瘤或急性感染性疾病，应终止手术。

　　③将横结肠推向上方，分离Treitz韧带后将小肠推向右侧，于肠系膜根部左侧自胰腺下缘纵向切开后腹膜至髂动脉，显露瘤体。

　　④ 剖瘤体近端腹主动脉的前壁和左右侧壁。必要时可将左肾静脉牵向上方，甚至可暂时切断左肾静脉以利显露。腹主动脉后壁不必游离，以避免损伤腰动静脉。

　　⑤解剖瘤体远端双侧髂动脉的前、内外侧壁，应游离至相对正常的动脉壁以避免钳夹损伤。动脉后壁不宜分离，以免损伤髂静脉。分离髂动脉时，应注意识别并保护双侧输尿管及盆腔自主神经。

　　⑥阻断前于瘤体中注入肝素(50～150U/kg体重)抗凝。在动脉瘤近端肾动脉下阻断腹主动脉，并阻断瘤体远端的双侧髂动脉。

　　⑦纵行切开瘤体前壁，取尽附壁血栓。缝扎腰动脉及骶正中动脉，在欲行吻合处的动脉前壁行横行半环状切开。

　　⑧选用长度和直径适宜的聚四氟乙烯(PTFE)或涤纶(Dacron)人造血管与自体动脉行连续外翻端端吻合。动脉瘤未累及髂总动脉时可选用直型，而累及髂动脉时应选用分叉型人造血管。在远端吻合口结束前，应短暂放松近端阻断，以利气体及血凝块或动脉斑块碎片排出。如髂总、髂外动脉因病变无法行吻合时，可将人造血管经腹股沟韧带下方与股动脉行端侧吻合。肠系膜下动脉在以下任何一种情况下不需重建：A.动脉直径较细;B.回血良好;C.阻断后乙状结肠色泽正常;D.至少一侧髂内动脉通畅。否则，应在肠系膜下动脉起始处剪取环状腹主动脉壁(Carrel补片)，将动脉回植于人造血管上。

　　⑨将动脉瘤壁缝合包绕移植血管，缝闭后腹膜。检查足背动脉搏动以排除远端栓塞可能。逐层关腹。

　　(2)后腹膜途径：取左肩抬高45º至60º而臀部相对水平的体位，多采用自脐与耻骨联合中点沿腹直肌外侧缘向上延伸至第11或12肋尖的切口。如需显露右髂动脉，切口下端可延伸至右下腹，或另行右下腹切口显露。由于脾脏较肝脏易于游离，一般采用左侧切口显露。

　　肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉，而邻近肾动脉或肾动脉上腹主动脉瘤可采用肾后间隙途径。右髂动脉可在打开瘤体后插入球囊导管阻断。人造血管移植同经腹膜途径。吻合后如无法确定肠道血供状况，可打开腹膜观察。