股骨头坏死的疾病常识(二)
一、股骨头坏死早期应做哪些检查
1. 怀疑股骨头坏死早期应做哪些影像学检查?如何科学的进行影像学检查?
当患者出现髋关节疼痛及存在骨坏死易感因素,怀疑股骨头坏死时,应科学地选择影像学检查,核磁共振及同位素骨扫描它可以使骨坏死得到最早期的诊断。同位素骨扫描可用于股骨头坏死的筛选;磁共振检查是早期发现骨坏死的最佳手段;从发生骨坏死到X线片或CT扫描显现,约需6月~1年,此时骨坏死至少已经进展到Ⅱ期。
2. 磁共振在骨坏死诊治中的应用
磁共振检查(MRI)是诊断股骨头坏死的的金标准。骨坏死的MRI影像有其特定改变。在T1加权上为匐行状、界限清晰的低信号带包绕各种信号改变区,骨坏死的诊断可确立。此低信号带即代表硬化边缘,修复过程继续进行,在硬化边缘的内侧形成纤维肉芽组织带,在T2加权相上其表现为高信号,此“双线征”为MRI骨坏死的特征性表现。对诊断可疑者可加用T2抑脂相,此在低信号的股骨头内出现点状或片状高信号改变。
3. CT检查在骨坏死中诊治的应用
CT检查可用于了解骨坏死的病情进展,根据其影像表现帮助选择合适的治疗方法。CT检查的影像学表现为坏死区域骨小梁消失、硬化、囊变及塌陷等,坏死区周围出现硬化带,“星芒征”为骨小梁结构中骨质片状修复的表现。它对III期早期骨坏死的诊断敏感。
4. 普通X片在骨坏死诊治中的应用
与CT检查一样,普通X线片用于了解骨坏死的病情进展。一旦在X线片上出现表现,说明坏死已经进展到Ⅱ期。如出现“新月征”,则是软骨下骨板骨折的表现,股骨头发生早期塌陷,说明已进展到Ⅲ期。摄X线片时,应包括骨盆正位相及双髋蛙式位相,因为只有蛙式位相才能发现股骨头坏死前方病变或塌陷。
5. 何时需要做X和CT检查
MRI检查确诊股骨头坏死后,应做X线片和CT检查。在病情随访时,有条件者2年内应每3个月复查1次X线片和CT检查。
6. 骨扫描检查在骨坏死诊治中的应用
骨扫描对早期发现骨坏死高度敏感,但缺乏特异性。它适用于疑有多处骨坏死患者,或髋部持续疼痛的骨坏死高危患者但MRI未见异常者。当表现为热区中的冷区即“炸面包圈”征时才是骨闪烁显像诊断骨坏死的特征性征象,同位素扫描可用于骨坏死筛选。
7. 影像学对股骨头塌陷的预测及意义
并非所有股骨头坏死均会进展到股骨头的塌陷,早期诊断并预测患病的股骨头是否会塌陷,对那些不会进展者采用非手术治疗可以大大节约医疗费用和减少患者痛苦。将股骨头坏死的MRI影像数据输入到计算机中,使用软件系统进行三维重建,立体化确定坏死的部位并准确地计算出骨坏死的体积,预测股骨头是否塌陷,个体化模拟髋关节载荷计算机有限元分析,以预测股骨头将来是否塌陷。
二、如何早期地科学诊断股骨头坏死
1. 目前在诊治股骨头坏死的不良倾向 由于技术水平低或在商业利益驱使下,目前国内对股骨头坏死的诊断有扩大化的趋势。 人类对股骨头坏死的认识开始于1860年代,对股骨头坏死的治疗开始于1950年代,对股骨头坏死的系统科学研究开始于1960年代,我国在1970年代后期才开始对该疾患进行诊断、治疗和科学研究。所谓“祖 传秘方”是不存在的,因此骨坏死患者应到大医院,找专门研究此病的科室和医师,科学地诊治,避免有病乱投医,被民间医师迷惑。此既可以达到早期诊断,又可减少治疗费用,达到事半功倍的效果。
2. 症状、体征、影像三结合,互相印证诊断股骨头坏死 仔细询问病史和详细体格检查是诊断的最基本原则,首先询问患者的症状,髋关节周围或膝关节是否疼痛、疼痛的时间、疼痛的性质,造成疼痛的原因是什么。询问患者是否有酗酒和使用皮质类固醇激素史因为有接近90%的患者是由于酗酒和使用激素造成股骨头坏死。然后对患者的腰部、髋关节和膝关节甚至全身进行体格检查,搞明白疼痛的具体部位和与髋关节的关系。根据对患者的询问和体格检查再决定进行哪个部位和哪种影像学检查。
目前对诊断股骨头常用的影像学检查有:
(1)X线平片:X线片可以确定病变的范围,排除骨的其他病变,具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点,仍作为诊断技术中最基本的检查方法。由于股骨头缺血性坏死的双侧发病率为60%,正位片应包括髋关节,而蛙势位对确定股骨头缺血坏死的部位塌陷有特殊的意义,应常规拍摄。X线片常见的表现为早期骨质正常,中期股骨头内骨结构有变化,如囊性变、骨密度增高或减低区域,但股骨头外形正常。晚期可见股骨头塌陷甚至变形。但髋关节的间隙一般到了晚期才出现变窄,这一特点可用于与其他疾病进行鉴别。[page]
(2)磁共振成像(MRI):股骨头缺血性坏死的组织学变化过程可由MRI很好的反映出来,MRI可在发生骨坏死后3—5天发现骨坏死灶,是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的“金标准”,准确率可达99%。典型的MRI显示T2加权相可形成带状或环形低信号区,外侧包绕区域为高信号,就是所谓的“双线征”,为早期股骨头缺血坏死的特征,T1加权相股骨头内出现带状或环状低信号带包绕一高信号区。MRI的优点是在X线片和CT片发现异常前作出诊断。
(3)骨同位素显像(SPECT):SPECT对诊断股骨头缺血性坏死有较高的阳性率。SPECT的表现是“热区内有冷区”,也就是“面包圈”征,但准确率不如磁共振成像(MRI)高。SPECT检查需要向人体内注射放射性同位素,剂量虽很小,但对人体仍有一定的危害,但它的优点是可对全身的骨骼进行检查,同时发现多个病变部位。
(4)CT扫描:CT是使用X线在计算机辅助下进行影像生成,它发现股骨头坏死灶的时间较MRI晚,在股骨头坏死的早期CT片可表现为正常。早期CT表现为股骨头完整,股骨头内骨质星状密度增,星状征周围呈丛状或互相融合,中期可发现有密度增高的硬化带包饶坏死灶,坏死灶内骨质密度减低。CT扫描对判断股骨头内骨质改变优于MRI,对明确股骨头坏死诊断后进行塌陷的预测有重要意义。
(5)功能检查:骨内压测定是第一步,其次是骨髓静脉造影和股骨头内髓芯活检。该检查是一种安全、简便、有效的早期诊断方法。可取出股骨头内骨质进行病理切片检查,优点是可以十分准确的在MRI发现骨坏死病灶前对骨坏死进行诊断,但该种检查是一种侵入性检查也就是需要在手术室进行,对患者有创伤,目前较少应用。
3. 与股骨头缺血性坏死容易混淆的疾病
(1) 股骨头颈部骨髓水肿:是最容易被误诊为股骨头坏死的疾病,股骨头颈部骨髓水肿的疼痛症状与股骨头坏死极相似。MRI显示股骨头颈区无明显边界的低信号区,X线片显示股骨头颈区无明显边界的密度减低区。一般认为骨髓水肿是自限性疾病,预后较好,2%~5%的患者可进展为股骨头坏死,95%以上的患者6~8个月后可自行消退。
(2) 髋臼发育不良髋关节骨性关节炎:X线片显示髋臼发育不良,有时会出现髋关节半脱位甚至脱位,关节间隙在中晚期变窄,股骨头内有囊性变,MRI 显示股骨头内骨质信号正常。股骨头颈部骨髓水肿:是最容易被误诊为股骨头坏死的疾病,股骨头颈部骨髓水肿
(3) 类风湿性髋关节炎:全身关节游走性疼痛,手指间关节疼痛活动障碍变形,X线片显示以关节间隙变窄为主,血清化验检查异常。
(4) 强直性脊柱炎性髋关节炎:约40%的强直性脊柱炎患者会伴发强直性脊柱炎性髋关节炎,患者一般均为男性,伴有腰痛和腰僵。X线片以关节间隙变窄为主,化验检查HLAB—27为阳性。
(5) 扁平髋:幼儿型股骨头坏死的后遗症,X线片显示股骨头变大,股骨头内可有囊性变,髋关节内的股骨头可呈现半脱位。
(6) 特发性髋关节骨性关节炎:患者通常年龄较大,常大于50岁。无服用激素和酗酒历史。X线片以关节间隙变窄,股骨头硬化表现为主。在我国该病较少见。
(7) 股骨头内滑膜疝:MRI显示股骨头颈交界处T1加权相有一密度均匀的低密度影,X线片和CT 扫描正常。
(8) 儿童的暂时性髋关节滑膜炎:发生于少年儿童,由于轻微外伤或劳累造成髋关节疼痛,经休息和服用非激素类消炎镇痛药绝大部分患者可恢复正常。
(9) 股骨头内的骨岛;
(10)各种类型的滑膜炎(结核、绒毛结节、滑膜软骨瘤病)
4. 股骨头坏死的分期分型
股骨头坏死的分期分型方法有多种,分期的目的是为了指导治疗,统一的分期便于不同的医师在治疗时进行交流和疗效的评价和分析。分期的不同所选用的治疗手段不同。国际骨循环学会所制订的分期分型方法是目前国际上通用的分期方法,通常所说的早期按国际骨循环学会所制订的标准是指0期和Ⅰ期。国际骨循环学会将股骨头坏死按以下方法分期:0期,X线片、MRI、ECT均正常,只有在取出股骨头内的组织进行病理切片检查时才能发现骨坏死。Ⅰ期,X线片正常,磁共振(MRI)、骨同位素显像(SPECT)影
像可发现异常。Ⅱ期,X线片、MRI、SPECT均可发现异常,但股骨头外形正常。Ⅲ期,X线片显示股骨头有轻度塌陷。Ⅳ期,X线片显示股骨头塌陷变平。Ⅴ期,X线片显示髋关节间隙变窄。
三、得了股骨头坏死该怎么治疗
股骨头坏死的治疗手段很多,概括起来有两大类,即非手术治疗与手术治疗。一般情况下,患股骨头坏死的病人由于害怕手术,更愿意接受非手术治疗。实际上选择那一种治疗并不能靠自己的主观愿望,要根据股骨头坏死的病期。
早期(Ⅰ期及部分Ⅱ期)病人可接受非手术治疗,而中、晚期(Ⅱ期以上)的病人应接受手术治疗,部分病人术后仍要接受其他辅助治疗才会获得满意的结果。所以患股骨头坏死的病人在治疗中,一定要走出误区,相信科学,视自己的病情轻重来接受不同的治疗,否则会贻误治疗时机,造成不可挽回的严重结果。
尽管国内外的科学家及医务工作者对股骨头坏死的病因及其发病机制进行了半个世纪之多的艰苦研究,但目前还有许多领域并不十分清楚,需进一步探讨。当前治疗方法很多,但每一种方法都有其局限性。正因为如此,医疗市场上及街头巷尾充斥了许多花样翻新的“包治”、“万能”治疗股骨头坏死的方法,事实上这种提法本身就是不科学的,一些患股骨头坏死的患者受到蒙骗接受了此类治疗后,结果叫苦不迭,知道上当受骗时已为时晚矣。
非手术治疗
并非所有的股骨头坏死均需手术治疗,对坏死面积小于15%,或虽然大于15%而小于25%的非负重区坏死且无症状者可不治疗,只需严密观察即可。常用的方法有:药物治疗、高频磁疗、体外震波、高压氧和保护性负重等,此对I期甚至II期可以试用。坏死面积大于30%应密切观察。[page]
①药物治疗:从国内外文献报道,迄今为止人类还没有真正找到一种疗效确实可靠可以治愈股骨头坏死的药物。尽管如此,药物治疗仍是所有非手术治疗中的首选方法。根据目前对股骨头坏死发病机制的了解,即血管损伤学说,把药物治疗分为以下几类: 改善局部血循环的药物:靶向前列腺素E(凯时)—有强烈扩张血管、抑制血小板凝聚、改善红细胞变形能力的作用。川芎嗪—中药,此药可抑制血小板释放,减轻血管炎性反应,解除血管平滑肌痉挛,降低全血和血浆黏度及红细胞压积,减少血浆纤维蛋白原的产生。 抗凝药物:低分子肝素(速避林)—有抗凝血、降低血液黏度、提高纤维溶解能力的作用,被广泛用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。国外有学者将其应用于治疗早期股骨头坏死并取得较好的疗效。 降脂药:他汀类降脂药—可改善脂类代谢、降低血脂、减少或避免骨内血管脂肪栓塞。动物实验证实,该类药物与糖皮质激素在治疗疾病时合用,可降低股骨头坏死的发病率。但该药对肝脏有毒性,长期使用应慎重。 抗骨质疏松药:阿仑磷酸钠(福善美)—通过抑制破骨细胞活性,对防止股骨头塌陷有较好疗效。 其它药物: 非类固醇抗炎类药物—缓解关节疼痛等症状,利于恢复关节功能,防止产生关节畸形。保护关节软骨类药物(维骨力)— 有修复关节软骨的作用,保护及延迟关节软骨的破坏。
②高频磁场:磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效的治疗方法,其机制可能是改善局部血微循环,通过体液免疫积聚骨生长因子,提高成骨细胞的活性,促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏死的治疗,可改善微循环,促进血管向坏死灶长入,对缓解疼痛症状有较好的疗效,可作为治疗早期股骨头坏死的辅助手段。
③体外震波:目前在临床上主要应用于泌尿系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来将其应用于治疗早期股骨头坏死,利用其可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨折的特点,消除硬化带对坏死灶修复血管长入的阻挡作用,从而促进修复。
④高压氧:以色列学者报道,用高压氧疗法治疗I期股骨头缺血坏死,患者在高压氧舱内用面罩吸入100% 氧气,在2~2.4个大气压下持续90分钟/每日,每周6次,共治疗100次。81%的I期股骨头缺血坏死患者经高压氧治疗后MRI恢复正常,未经高压氧治疗的患者只有17%恢复,因而认为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。
⑤保护性负重:扶拐行走是否可有效避免早期坏死股骨头塌陷尚有争议,但多数学者认为扶拐行走对股骨头有一定的保护作用,故多主张患者扶双拐行走,但不主张用轮椅,因为可发生废用性骨质疏松。
保存股骨头的手术治疗:
对于骨坏死已进入II期坏死面积大于30%者,非手术治疗的疗效是不好的,此时应采取保存股骨头手术,可望取得良好疗效。
(1)自体骨髓干细胞移植:此法由法国学者首创,他对超过600例I、II期骨坏死治疗随访6年以上,优良率在80%以上中日友好医院骨坏死与关节保留重建中心改良方法,每次抽取150毫升左右骨髓,经细胞分离器分离出骨髓细胞,压缩至7~10毫升,利用X线透视或导航引导下细针对骨坏死区多处穿孔,将压缩的骨髓细胞加骨诱导因子(BMP2)加压打入减压区。经数例超过6月随访,初步结果良好,此方法的优点是创伤小,可以早期下地。缺点是如骨坏死界限清楚且已呈囊性改变者,疗效不好。
股骨头坏死的疾病常识
(2)经股骨头颈开窗、减压区灯泡状减压,打压植骨术:此种方法适用于坏死界限清楚,坏死区靠近关节面,坏死面积大于15%~30%以上的II期或III期早期中青年患者。在X线引导下,通过髋前小切口(5厘米左右)将坏死骨刮除,打压将自体骨,人工骨,BMP2等植入。根据中日友好医院骨坏死中心超过100例随访4年以上,II期优良率100%,III期早期为75%,优于国外报道。
(3)病灶清除、带血管腓骨移植:适用于III期早期及IV年轻患者(小于40岁)患者。此手术创伤稍大,且要两处切口,但所切取的腓骨植入后带血运(活骨)且有较好的机械支撑作用,因此用于已经开始塌陷的股骨头是可取的。国内外临床报告,10年的优良率在60%~70%之间。
(4)截骨术:对部分年轻患者(小于45岁),坏死灶位于负重区,而非负重区无骨坏死,则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻与外翻截骨术,使坏死灶移至非负重区,而将正常软骨面转至负重区,以保护股骨头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度较好,医师有经验,才能取得较好疗效。
(5)应该明了,保存股骨头的手术使为了避免或延缓人工关节置换手术的时间。
因为不管如何努力,总有部分股骨头坏死患者最终需要做人工关节手术,因此,保存股骨头的手术治疗尽量不要遗留给做人工关节手术的困难,从上述几项手术中,(1)、(2)、(3)较符合此情况。 目前有些医疗单位热衷于血管介入治疗,我们认为此疗法有害无益。因为根据心脏血管和脑血管栓塞的治疗经验,在栓塞后6~12小时进行溶栓才有疗效。而股骨头坏死一旦确立诊断血管栓塞一般均在3月以上甚至更长,要将血管的栓塞溶掉使不可能的。血管内插管不可避免损害血管内皮,会使未损害的血管损伤加重缺血。
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激素性股骨头坏死治疗
激素性股骨头坏死的治疗主要分两大方面,一方面是保守治疗,另一方面是手术治疗。保守治疗的方法是减轻负重,可以扶双拐或者是用拐杖。减少活动或者是卧床,改善股骨头的血运可以用一些改善循环的药物,可以用一些中药比如说丹参或者是川芎之类的药物。可以使用一些物理治疗的办法,比如说理疗、烤电或者使用冲击波治疗。手术最常用的办法就是股骨头的髓芯减压然后植骨,其他的手术办法还可以包括肌骨瓣的移植,比如说股方肌的肌骨瓣或者髂骨的肌骨瓣。
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股骨头坏死由什么原因引起
引来股骨头坏死的原因许多,一般我们最常见的股骨头坏死原因有以下三种,第1种就是胯关节外伤,引来股骨颈骨折,引发股骨头动脉碎裂,再次出现股骨头坏死。第2种就是长期酗酒,引发股骨头动脉血栓构成,股骨头动脉受阻塞,无法给股骨头供血,引来股骨头无菌性坏死,第3种就是长期服食激素类药物,也会引来骨头坏死。需要声明注意平时注意保暖,避免受凉,加强营养,多吃含维生素和蛋白质高的食物。
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拔罐治疗股骨头坏死
拔罐只能够改善股骨头坏死带来的症状,不能够完全治疗。股骨头坏死主要是由于局部的血液循环不好所导致的,拔罐具有疏通经络的作用,而且可以改善局部的血液循环。大多数的股骨头坏死通翅带来比较强烈的疼痛感,在出现疼痛的时候就可以通过拔罐的方法进行改善,但法官并不能完全的治疗股骨头坏死。在出现股骨头坏死的时候。需要及时的到医院做检查,如果属于缺血性的坏死,就不要通过拔罐的方法治疗,以免会导致病情的症状逐渐加重。
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股骨头坏死
股骨头坏死的原因临床上常见的主要有以下几方面:第一,股骨颈骨折。股骨颈骨折容易造成股骨头供血破坏,导致缺血性坏死。第二,长期酗酒。酒精容易损伤血管内皮细胞,且导致血管中脂质代谢异常、毛细血管堵塞,而影响股骨头血供。第三,长期使用糖皮质激素。也会造成血管闭塞,股骨头血供异常。第四,减压病、镰状细胞贫血等一些较少见的原因。 建议有上述高危因素的患者出现髋关节部位持续疼痛,要提高警惕,需要尽早去医院通过髋关节部位的x线或核磁共振检查,排除股骨头坏死。尽早发现的话,用一些方法治疗,尽可能保全髋关节。
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什么原因可以引起股骨头坏死
股骨头坏死的原因有两种:一种发生在股骨颈骨折复位不良导致的股骨头缺血性坏死,股骨头内的负重骨小梁转向,负重与承载应力减低,出现应力损伤,所以坏死总是发生在患者骨折愈合负重行走之后。另一种是骨组织自身病变,最常见的是慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死,同时,骨组织的再生修复能力障碍,此外,还包括儿童发育成长期股骨头中心,发生股骨头骨骺的坏死,又称为儿童股骨头坏死扁平髋。这个问题的建议,希望对您有帮助,祝您健康!
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股骨头坏死手术后注意事项有哪些?
股骨头坏死在康复过程中应留意: 1、增强髖部的自我保护意识。 2、走路时要脚下留心、防止摔交,若滑倒时尽量不要让臀部着地。冬季在冰雪地穿行时,要留意鞋底防滑。 3、在体育活动之前,要充分作好髖部的准本运动,以感觉自身发烫、四肢灵活为度。 4、股骨颈骨折术后,切勿提早下炕穿行、载重。禁酒令及含酒精类饮料; 5、低脂、低胆固醇饮食; 6、不管患什么病,要尽量避免少用或用不着激素类药物。 但是股骨头坏死化脓不建议手术救治的,手术救治股骨头坏死风险较大,费用高,术后并发症较多,股骨头坏死建议采取保守救治,患者救治股骨头坏死应当到国家正规的三甲医院检查和救治。需求注意多吃一些富含维生素和高钙类的食物,适当的进行户外活动晒晒太阳。
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