骨结核诊治指南

　　疾病简介：

　　骨结核(Bone tuberculosis)大多是由肺结核继发的，但也有患者没有肺结核病史，属于结核菌(N/med tuberculosis bacterium)的隐匿性感染。结核菌核大多首先发生在肺部，在肺部感染后通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。所以骨结核是全身疾病在局部的表现。中医认为骨痨是由于正气虚亏，筋骨伤损，蓄结瘀聚化为痰浊，流注骨骼关节而发。

　　骨结核病理及病机祖国医学认为骨痨是由于正气虚亏，筋骨伤损，气血失和，蓄结瘀聚化为痰浊，流注骨骼关节而发。

　　(一)正气虚亏 肾主骨、藏精、生髓。肾虚则失去精气的滋养，其正气下降，易受外邪侵犯。儿童稚阴稚阳之体，气血、肝肾之气未盛，或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，后天疏于调养，则更致髓弱骨嫩;成人后天失调，伤及脾胃，或因房事过度、遗精带下， 则使肾亏髓虚骼空，皆可导致人体正气虚弱，经脉涩滞，液聚日久成痰浊，流注于骨关节而发病。 骨结核

　　(二)、筋骨伤损 幼儿筋弱骨嫩，若太早强坐，或因闪挫跌扑，筋骨受损，气血失和，外邪乘机客于经络，以至气血淤滞，蓄积为痰浊，凝聚骨与关节而发病。现代医学认为骨关节结核属继发病变，其原发病变90%以上在肺和骨膜，少数继发于消化道或淋巴结结核。当结核杆菌侵入骨关节，所引起的局部病理变化与其他部位的结核病变相似，分为渗出期、增殖期、干酪期三期;其后根据治疗与否，可出现病变缩小愈合或病变发展扩大两种情况。

　　病因

　　其病因多为正气虚弱，筋骨局部伤损。

　　骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性破坏性病变。祖国医学因其病发于骨或关节，消耗气血津液，致使后期形体嬴瘦，正气衰败，缠绵难愈，故名骨痨。又因本病成脓之后，可流窜他处形成寒性脓肿，破溃后脓液中伴败絮状痰样物，故又名流痰。本病多见于前儿童和青少年。大多数病人年龄在30岁以下。10岁以下，特别是3-5岁的学龄儿童发病率最高。发病部位多数在负重大、活动多、容易发生劳损的骨或关节。发病于脊柱繁荣骨痨最多，约占所有骨痨的一半，其次是膝、髋、肘、踝等关节。四肢张骨干、胸骨、肋骨、颅骨等则很少发病。

　　骨痨在清代以前的文献中，大多混淆在阴疽、缓疽、流注、鹤膝风等病症中。直到清代，才逐步，明确地把它从阴疽、缓疽等病症中区分出来，并以“痰”命名之。如清·《疡科心得集?辨附骨疽?附骨痰?肾俞虚痰论》曰“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证，小儿三岁、五岁时，先天不足，萨那阴亏损，又或因有所伤，致使气不得上升，血不得行，凝滞经络，乃刺破后，脓水清稀，或有豆腐花块随之而出，肿仍不消，元气日衰，身体缩小，而显鸡胸鳖背之象。清.《医门补要. 腰痛日久成龟背痰》、晚清.《外证医案汇编?卷三?流痰附论》对骨痨的病因病机进一步作了较详细的论述，明确指出“痰”因正虚之体，遭外邪入侵和损伤而发。

　　现代一些将病变在骨骼的骨痨称之为骨结核，病变在关节的骨痨称为关节结核。

　　诊断

　　骨结核早期诊断比较困难，应根据病史、体征、影像学、结核菌培养、病理组织、血检查，流行病学等资料进行综合分析诊断。

　　(一)病史

　　⒈骨关节结核起病多较缓慢，全身症状隐蔽，病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39度左右，易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者，与结核病人有密切接触史或者家族有结核病患者等，将有助于诊断。

　　⒉局部症状与体征

　　1)功能障碍

　　通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂位，肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。

　　2)肿胀

　　四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无异常发现，随着病变发展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时病人多出现低热，局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。

　　3)疼痛

　　初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起病人的注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当病人体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常表现夜啼等。

　　4)畸形

　　随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。

　　(二)实验室检查

　　⒈血常规

　　病人常有轻度贫血(10克%以下)，多发病灶或长期合并继发感染者，可有较严重贫血。10%病例白细胞计数可增高，混合感染者白细胞计数明显增加。

　　⒉血沉(Blood sedimentation)

　　在病变活动期一般血沉都加速，但也可正常，病变静止或治愈者血沉将逐渐趋于正常，这对随诊有意义，但是本项检查非特异性，其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快。

　　⒊结核菌素试验(The tuberculin test)

　　未接种过卡介苗的15岁以下儿童，结核菌素试验由阴性转阳性者，说明最近感染了结核病，由非典型抗酸杆菌感染也可阳性，但反应较轻。假阴性可见初病期，或重症者无变应性。而由阳性转为阴性。有报告骨关节结核14%病例本试验为阴性，因此试验阴性时不能完全除外活动性结核包括骨关节结核。

　　⒋结核菌培养

　　采用改良罗氏培养基培养约需时3～8周，其阳性率为50%左右。Bactec快速生长平均9天。聚合酶链反应(pcr)检测经48小时可得结果，这方法有待进一步完善。

　　⒌病理组织检查

　　采取病理组织标本时有报告认为在滑膜上取肉芽组织，骨骼上在x线片显示囊样病灶处取活体组织，其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行，互为补充核对，可提高其确诊率70%～90%。

　　(三)影像学检查

　　迄今X线常规摄片仍是优选的影像学诊断手段之一，但少数病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查，以提高诊断水平。

　　骨关节结核的影像学上有如下表现：

　　1、 骨关节结核的基本x线表现：骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀，除合并感染和修复外，骨质硬化少见。

　　2、 骨关节结核典型的CT表现：多发骨破坏，边缘环绕骨硬化缘，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化(称之为“边缘”征);软组织内形成钙化及死骨。

　　3、 脊柱结核典型的MRI表现：椎体骨质破坏和椎体骨炎，椎间隙破坏，裂隙样强化，椎旁及硬膜外脓肿，增强后脓肿壁呈环行强化，后纵韧带呈线条样强化。

　　类型

　　从中医角度分：热毒型、虚寒型、毒滞血淤型。

　　1 ﹑喜凉恶热，患部红肿疼痛，朝轻暮重，脓包处按之有波动感，脓汁黄臭，脉象滑、散、舌红，为热毒型。

　　2 ﹑周身消瘦，面色无华，局部发凉，不红不热，脓稀量多，可沿松疏组织流注到远离病灶的地方，形成窦道，溃口入不愈合，脉象沉细，舌质白腻，为虚寒型(主要形式)。

　　3 ﹑局部肤色暗红，有瘀血点，固定性疼痛如针扎，并多呈持续性，患部活动受限，脉象沉涩，舌质暗紫，为毒滞血淤型。

　　从发生部位分：骨结核、滑模结核和全关节结核三种。

　　骨关节结核分骨结核、滑模结核和全关节结核三种，这对诊断、治疗方案的选定和预后的判断有指导意义。

　　1、骨结核

　　其发病部位不同，临床表现也不同，可以分为以下几种骨结核。

　　松质骨结核：按病灶的部位可以分为中心型和边缘型两种。中心型因为血供不好容易形成死骨，死骨吸收后形成空洞。边缘型的主要表现骨缺损。

　　皮质骨结核：病变多从髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏，一般不形成大块死骨，儿童可以呈葱皮样增殖，成人和老年人没有这种改变。

　　干骺端骨结核：兼有松质骨和皮质骨的特点。

　　2、滑膜结核

　　滑模起于中胚层，广泛分布于关节、剑鞘和滑囊的内层，受结核菌感染后形成滑膜结核。滑模结核的发展规律：滑膜炎、血管翳形成、软骨和骨骼破坏，如果吸收好转则治愈，如果形成寒性脓肿最后穿破关节腔，发展成为全关节结核。

　　3、全关节结核

　　骨端的骨结核其肉芽、脓液穿破软骨面形成全关节结核。Allison和Ghormley认为网状内皮组织随着滑膜延伸至关节软骨下，由于解剖上关系滑膜结核可经软骨边缘侵入软骨面下方，随着病变的发展，软骨面坏死脱落进入关节腔，也将演变成全关节结核，如果软骨面大部分被破坏，治愈后发生纤维性或骨性强直，关节功能将大部分丧失。总之，单纯骨结核或滑膜结核未能及时有效的治疗均可发展形成全关节结核。

　　骨结核可导致瘫痪这种细菌传播到其他部位后，大部分的部位可以由于抵抗力的增强把它消灭掉，但是有一些部位的结核菌可能在局部形成一个小的病灶，如果肌体抵抗力很强，可能潜伏在那里，当肌体抵抗力减弱的时候，这些潜伏的病灶就可以发展起来，导致骨结核病，因此骨结核是一种继发的病灶。得了骨结核后人为什么会导致瘫痪呢?

　　有一部分骨结核可以引起病人瘫痪，这是由于结核病变对骨头的侵蚀，大家都知道脊梁骨后面就是脊髓，一旦脊髓受到压迫或者损伤和牵拉，那么传达指令就会出现问题，病人就会出现瘫痪。人体从颈椎、胸椎到腰椎都可以得结核，如果生病的位置比较高，危害就越大，如果颈椎得了结核，双上肢以下就会不能动，如果是胸椎得了结核，那么胸部以下就不能动了，腰椎如果得了结核就主要是双下肢的问题。

　　有没有可能在四肢的部位得结核?

　　实际上人体任何部位的骨头都可以得结核，脊柱部位的结核大约占到50%，其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可以得结核。

　　根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。关节结核发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等

　　骨结核局部特点脊柱结核尤其是腰椎的结核最早的症状常常是腰疼，但是很多别的疾病都可以产生腰疼，比如椎间盘病、腰部劳损等都可以导致腰疼。结核病的腰疼和其他疾病导致的腰疼还是有一些区别的，结核病的腰疼是一种持续的腰疼，尤其是在晚上睡着以后疼，小孩或者年轻人经常疼醒了，疼痛不会因为休息、吃药等有好转。在临床医生看来脊柱结核和别的疾病导致的疼痛区别在于，脊柱结核导致疼痛的病人的腰都是僵直的，很难自己弯腰，这是一个很重要的区别。