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共济失调

共济失调诊治指南

时间: 2013-04-01 14:56   来源: 求医网   编辑: 求医小编

  遗传性共济失调

  【概述】

  遗传性共济失调(hereditary ataxia,HA)是一组以小脑和其联系组织为主要病损部位的慢性进行性遗传病。临床上表现为自下肢开始的缓慢进展的共济失调。病理学上变性改变除主要累及小脑外,还累及脊髓后柱、锥体系、锥体外系、脑桥核、基底节或其他脑部位,并出现相应的症状和体征。而其他解剖部位的病损则不一定出现相应的症状和体征,病理改变和临床表现的不一致性是遗传性共济失调疾病的特点之一。另外,不同家族和同一家族的不同成员之间,其病理学改变和临床表现也不尽一致,是遗传性共济失调的另一特点。

  【流行病学】

  HA的发病率占神经系统遗传病的10% ~15%。流行病学的资料表明,本病的发病率较低,但在很多国家和地区均有发生,不同的疾病类型其患病率在不同的国家、民族也有较大的差异。例如本组疾病中常见的类型马查多-约瑟夫病(MJD)在某些地区患病率颇高,最高的是葡萄牙所属亚速尔群岛,患病率为40. 8/10万,其中的Flores岛高达900. 0/10万,而葡萄牙本土为9. 0/10万。弗里德赖希(Friedreich)共济失调在欧洲患病率较高,在瑞士患病率为1. 0/5万,在亚洲就少见。齿状核红核苍白球路易体萎缩症(dentatorubral-pallidoluysian arophy ,DRPLA)在日本多见,约占HA的1/3,但在其他国家均罕见。

  我国自1958年首次报道HA以来,至2005年底共有文献100余篇,病例800多例,家系180多个,其中以小脑型共济失调最多。20世纪90年代之前的报道主要依靠临床症状为诊断依据,近年来报道的病例均是经基因诊断证实的SCA,其中以MJD最多见,占40%~50%,次之为SCA2型(SCA2)、SCA1型(SCA1), SCA 6型(SCA6)少见。这些研究引导我们重新认识这类疾病的确切分类和在我国的患病率问题。

  【病因及发病机制】

  HA的病因和发病机制尚未阐明, 大多有家族遗传史,呈常染色体隐性或显性遗传。某些类型与酶活性降低有关,实验证明共济失调患者丙酮酸脱氢酶的活性减至正常人的15% ~30%, Livingstone等推测小脑中线对丙酮酸氧化异常有选择性的敏感。某些类型的发病与免疫障碍有关,如共济失调毛细血管扩张症。某些类型的发病可能与病毒感染有关,如橄榄桥脑小脑萎缩。也有某些类型的发病是由于DNA修复功能缺陷所致,如着色性干皮病。另一方面,具有某些生化缺陷(脂代谢、糖代谢、蛋白质代谢、氨基酸代谢缺陷)的疾病均能产生小脑损害,表现为共济失调,这些症状与上述的经典性小脑性共济失调症状相似,可能来源于不同的突变基因。

  近年来对HA的分子发病机制的研究取得很大进展。1991年,脊髓延髓肌肉萎缩症与脆性X综合征一起作为不稳定的三核苷酸重复扩展产生突变而致病的疾病被首次报道,其后,依次发现三核苷酸重复扩展同样也是Huntington舞蹈病(HD)、SCA1、DRPLA、SCA 3型(SCA3) /MJD、SCA2、SCA 7型(SCA7)、SCA6的致病性基因突变;另一方面,在分子发病机制的研究方面,又发现了HA某些类型是由于离子通道基因突变而致病,例如Zhuchenko(1997)证实SCA6的发病是由于电压门控依赖性钙离子通道亚单位基因(CACNL1A4) 3′末端基因编码区(CAG)n三核苷酸重复序列异常扩增所致,发作性(周期性)共济失调(EA)2型(EA2)是由于钙离子通道CACL1N4基因突变引起,而EA 1型(EA1)则是钾离子通道KCNA1突变引起。国内王进等对HA患者外周血白细胞线粒体DNAA3243G、T8993G点突变检测没有发现突变。江泓等证实中国SCA患者SCA6突变率低(2. 5% ),而德国高达13.0%,美国也在5.0% ~10.0%。发热、各种感染、外伤、精神刺激等常为诱因。

  【临床分类】

  按照遗传方式,遗传性共济失调主要分为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两个类型,前者又依临床表现分为脊髓小脑性共济失调(spinocerebrel— lar ataxia,SCA)及发作性共济失调两类疾病。

  Harding(1984,1982)将不明原因的变性疾病造成的遗传性共济失调分为两大组;一组为20岁以前发病,大多是常染色体隐性遗传,称为早发性遗传性共济失调;另一组为20岁以后发病,大多是常染色体显性遗传,称为晚发性遗传性共济失调。

  【临床表现】

  (一)常染色体显性遗传性共济失调

  本组疾病的临床分类一向复杂且混乱,但因近十多年其亚型的基因位点逐渐被确定,以此为基础进行的分类现已成为国际上统一规范的命名和分类方法。对常染色体显性遗传性小脑共济失调(autosome dominant cerebellar ataxia,ADCA)按照各亚型基因位点被定位的先后排列,称为脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia,SCA)1、2、3、4、5、…型。其中SCA3最常见,在我国占SCA的48.23%。

  本组疾病在发病机制的分子研究中发现有些共同特点,大多数为三核苷酸(或五核苷酸)重复序列动态突变遗传病,由于致病基因内三核苷酸重复序列拷贝数不稳定地异常扩增而致病,最常见的是CAG重复异常扩增,还有CTA、CTC等。利用PCR方法检测异常扩增的数目,是确诊各型SCA最准确有效的手段。在大多数患病家系中存在以下现象:①遗传早现(anticipation),CAG重复数与发病年龄呈反比,一代比一代发病早(但sCA6、SCAl2、sCAl3、SCAl6遗传早现现象不明显);②代间不稳定,CAG重复数扩增有父系遗传倾向;③异常扩增的CAG重复序列有体细胞不稳定性,即染色体嵌合(somatic mosaicism,SM)现象。

  Marie型 为常染色体显性遗传。病理改变主要在小脑。脊髓中以脊髓小脑前、后束损害明显,后索及锥体束损害较轻。本型多在成年后隐袭起病,进展缓慢,共济失调常为首发症状,表现为缓慢进展的上肢意向性震颤,共济失调性步态及构音困难,亦可有躯干性共济失调,下肢肌张力增高、腱反射活跃,病理反射阳性。少数病员伴有眼球震颤与视神经萎缩,无骨骼畸形。头颅CT或MRI检查常可见小脑萎缩。

  遗传性痉挛截瘫 多数呈常染色体显性遗传,但也有呈常染色体隐性遗传或性连隐性遗传。主要病理改变为脊髓锥体束严重变性。大多在儿童起病,男性多见,主要表现为逐渐进展的下肢痉挛性瘫痪。早期症状为行走时双腿僵硬,不灵活、肌力减弱。由于下肢伸肌张力增高呈剪刀步态。膝、跟腱反射活跃,病理征阳性。感觉多无障碍。多数有弓形足,但不如Friedreich共济失调症明显。有时伴有眼球震颤和脊柱侧凸。疾病缓慢进展,以后双上肢也受影响。如累及延髓支配肌群时可出现构音障碍,吞咽困难。晚期括约肌功能也发生轻度障碍。

  各型SCA的主要诊断根据:①慢性进行性小脑性共济失调,合并其他神经系统症状对分型诊断有价值;②阳性遗传家族史;③基因诊断。大多数SCA在MRI显示小脑、脑干和脊髓轻度(少数为中度)萎缩,可与外伤、感染、血管病变、肿瘤以及副肿瘤综合征造成的小脑性共济失调相鉴别。进行EMG、神经传导速度、脑干诱发电位等检查,有助于鉴别由其他原因如酒精中毒、农药中毒、重金属中毒和糖尿病所引起的共济失调。

  MJD与SCA3的基因位点及蛋白相同,故称为MJD/SCA3,我国较多见。患者主要是步态和肢体共济失调,讷吃和进行性眼肌麻痹;和发病年龄有关的临床表现包括:锥体束征,肌紧张不全,肌强直,肌萎缩,面和舌肌肌束震颤一眼睑后缩和突眼。

  (二)发作性或阵发性共济失调(episodk:or paroxysmal ata:xia,EA)

  发作性共济失调一词只指非代谢性疾病而言,即那些以发作性小脑功能障碍为主要临床表现,发作间隙期无或只有极轻微的固定性或进行性神经系统功能障碍。常见的发作性共济失调有3个亚型,详见表3—3。

  (三)常染色体隐性遗传性共济失调[以少年脊髓型遗传共济失调(Friedreich ataxia)为例]

  本病在亚洲及我国均不多见。为常染色体隐性遗传病,亦有显性遗传。基因定位于9q13~21.1,大多数患者X25具有1号内含子中不稳定的(GAA)三核苷酸动态扩增。病理改变可见整个脊髓发育细小,以胸段最重。主要病变在脊髓后索、脊髓小脑束和锥体束(表3—4)。多在20岁前发病,进展缓慢。最初症状为双下肢共济失调,首发症状多为走路不稳,步态蹒跚,易跌倒,奔跑困难,站立时双足分得很宽,身体向两侧摇晃,可逐渐出现双手笨拙,讲话含糊不清,眩晕。约30%以下有智能障碍。因后索受损故闭目时症状加重,昂白征阳性,检查可见闭目难立征阳性,以后双上肢也可出现共济失调,但症状较下肢轻。查体发现双下肢深感觉消失,跟膝反射消失,锥体束受累明显时,也可腱反射活跃,晚期出现Babinski征。多数病人有眼球震颤,部分有视神经萎缩及智力减退,疾病早期也可有心电图异常,且部分患者可出现心脏扩大及心律失常等。本病常伴有骨骼畸形,如脊柱后侧凸,弓形足、马蹄内翻足等。

  1.2/3的患者伴有骨骼畸形,如脊柱侧弯、弓形足。

  2.几乎所有的患者均发生肥厚型心肌病,可有心绞痛发作、充血性心功能不全,少数可因心律失常而猝死。晚期可因继发性心力衰竭死亡。

  此外,10%~19%的患者伴发糖尿病,还可有白内障、视神经萎缩、眼球震颤、肌萎缩、听力下降、出汗异常、排尿困难或阳痿。

  本病尚有下列两种不典型型:①迟发型Frledreich共济失调(1ate onset:Friedreictl ata:xia,LOFA):30岁左右或其后起病,病程进展慢,病情较轻,心脏受累也较轻,少见骨骼畸形。②腱反射存在的Fr:iedreictl共济失调(Friedreicl-1 ataxia with retained reflex,FARR):15岁前起病,膝踝反射存在,早期出现肥厚型心肌病,死亡率较高。

  【诊断要点】

  (一)诊断

  HA的诊断主要依据两个共同特征,一是缓慢发生(少数是急性发作或间歇发生)和发展的对称性共济失调, 以共济失调为主征,合并不同的神经系统症状以及神经系统以外症状,是诊断不同类型疾病的主要依据;二是遗传家族史。诊断HA的一般顺序是:首先确认患者的主要特征是共济失调并收集家族史资料,其次排除非遗传性病因,并检测有无特定的生化异常,最后做基因学检测。具体的诊断顺序:

  (1)确认共济失调综合征并确定遗传特点:典型病例表现为进行性步行困难,伴笨拙、语言障碍或视觉障碍。眼震、吟诗样语言、辨距不良、震颤和步态共济失调等是主要的小脑体征,并常伴痴呆、锥体束征及脊髓、周围神经体征。根据临床表现确定为进行性共济失调后应详细收集家族史,根据家族遗传特点确定遗传类型。

  (2)排除非遗传性病因:很多神经系统获得性疾病能导致进行性平衡障碍,无家族史可鉴别,常见病因,如多发性硬化、多发性脑梗死、酒精性小脑变性、小脑肿瘤、肿瘤或感染浸润基底脑膜、副肿瘤综合征和甲状腺功能低下等。某些疾病,象HA一样缓慢进展、小脑萎缩,但不遗传,被称为“散发性共济失调”,已确认部分患者有基因突变,一些伴锥体外系和自主神经功能缺陷的属于多系统萎缩,另一些患者可能有免疫学基础,如与谷氨酸脱羧酶和醇溶朊抗体(antigliadin antibodies)相关。

  (3)确定特殊的生化异常:某些HA患者伴特异的生化异常,如果生化诊断比突变分析容易或治疗试验可行,则首选生化检查。

  (4)确定特异基因型:很多HA无特殊的生化异常,运用分子生物学技术进行突变分析和连锁分析是确诊的惟一手段,这依赖于详尽的临床资料所提供的线索。

  在诊断HA时,除共济失调这个主要体征外,还需根据伴随症状和体征、发病年龄、遗传方式、辅助检查等进行判断。一些实验室检查有助于诊断和排除诊断,如头颅MRI、CT、诱发电位、肌电图、脑电图等,MRI除常规检查脑部以外,如为脊髓型应检测脊髓。根据不同的伴随症状可采用一些特殊检查,如AFP检测、血乳酸检测、染色体检查、肌活检(破碎红纤维)、糖耐量、甲状腺素测定等。遗传性共济失调的确诊和分型的唯一手段是基因诊断。

  CT扫描表现有小脑、脑干、大脑皮质和/或白质萎缩、基底节钙化,增强CT扫描无增强效应。以小脑萎缩最常见,脑干萎缩次之,这与本病的病理改变主要在小脑和脑干等部位相一致。由于小脑、脑干等处的神经细胞消失,神经纤维脱髓鞘,轴索变性引起脑组织萎缩。HA的CT扫描小脑萎缩征象以小脑蚓部萎缩比例最高,其次是小脑上池扩大,此外,还显示有大脑萎缩。伴有智力障碍的HA患者大脑萎缩的阳性率高。Pedersen认为小脑、脑干萎缩的程度与临床症状、体征呈平行关系,且CT扫描异常率与病程有关。病程越长,异常率越高,但也有个别患者病程长、病情重,而CT扫描正常。CT扫描可发现小脑、脑干萎缩征象,有助于HA的诊断,特别是对散发型病例。但也有部分患者CT扫描未见异常,提示CT扫描正常也不能除外HA的诊断。而核磁共振成像(MRI)对小脑、脑干显示更为清晰,如有条件,本病患者宜选择性做MRI扫描。肌电图、神经传导速度、视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位及体感诱发电位可以帮助诊断及鉴别因其他疾病引起的共济失调,如各种农药中毒、酒精中毒及一些重金属中毒和糖尿病等。

  (二)鉴别诊断

  遗传性共济失调的诊断需排除其他以小脑性共济失调为主要症状的疾病,如多发性硬化、多系统萎缩、Dandy—Walke综合征、Arno1d一Chiari先天畸形等。获得性共济失调的病因有外伤、感染、血管性肿瘤、小脑变性,代谢性障碍如低血钠、甲状腺功能低下。慢性中毒如抗癫痫药物及其他理化因素。

  1、脊髓亚急性联合变性

  缓慢起病,后索及锥体束同时受累,出现深感觉障碍,共济失调,痉挛性截瘫及肢体远端的感觉异常等。但无弓形足及脊柱后侧凸畸形。常伴有胃酸缺乏及血清中维生素B12含量减少以及恶性贫血等。

  2、多发性硬化

  病灶多发,可有脊髓、小脑变性,出现小脑性共济失调及锥体束征,但病程常有缓解和复发。脑脊液中免疫球蛋白增高。

  3、小脑肿瘤

  多见于儿童,缓慢起病的小脑性共济失调,但易发生颅内压增高症状和体征,且无遗传史。

  4、环枕部畸形

  如颅底凹陷、环椎枕骨化和颈椎融合等。除共济失调外常伴有后组颅神经损害、短颈、节段型或传导束型感觉障碍。

  【治疗方案及原则】

  1.治疗原则

  对遗传性共济失调,除发作性共济失调的部分患者以外,目前尚无能够完全阻止遗传性共济失调病情进展的治疗,遗传性共济失调的临床治疗仍以经验性对症治疗为主,主要目标是减轻症状、缓解病情进展,维持日常生活自理能力。

  2.运动障碍的治疗

  (1)共济失调症状: 5 羟色胺1A(5 HT1A)受体激动药丁螺环酮可部分改善轻度小脑共济失调症状,坦度螺酮(Tandospirone)治疗SCA3型部分有效。应用左旋5 羟色胺(5 HT前体)治疗小脑共济失调,疗效尚不明确。D 环丝氨酸(NMDA受体变构激活药)可用于治疗共济失调,能够部分改善躯体共济失调和构音障碍,而对四肢共济失调和眼球运动障碍效果不明显。支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等能够显著改善脊髓小脑共济失调患者的小脑症状,尤其对SCA6型患者疗效显著,而且中等剂量更为有效,但具体机制尚未阐明。组蛋白去乙酰化酶抑制药亦具有一定治疗作用。此外,非药物治疗亦不失为辅助治疗方法,例如:步态不稳可通过持续性神经肌肉锻炼加以改善;共济失调伴骨骼畸形可行择期矫形手术。此外,可尝试施行小脑血管搭桥手术通过改善小脑供血而减轻患者共济失调症状,但疗效不十分明显;经颅磁刺激(TMS)为神经刺激技术(NST),可明显改善患者躯干共济失调症状,增加小脑血流量;慢性丘脑刺激(chronic thalamic stimulation)能够部分改善SCA2型患者的临床震颤症状。

  (2)锥体外系及痉挛症状: 左旋多巴(Levodopa)可通过血 脑脊液屏障进入中枢神经系统,经多巴脱羧酶作用转化为多巴胺从而改善肌强直、运动减少等症状;苯海索(Trihexyphenidyl)对中枢神经系统胆碱受体有阻断作用,可改善肌强直、运动减少等症状;毒扁豆碱(Physostigmine)则具有抗胆碱酯酶作用;某些遗传性共济失调患者的中枢神经系统可通过补充丙酮酸脱氢酶,而改善脑组织乙酰胆碱的合成;乙苯哌丁酮(Myonal)能够抑制脊髓内多突触、单突触反射传递,抑制脊髓γ 运动神经元的自发性冲动,具有松弛肌张力之作用。共济失调伴肌阵挛的患者可首选氯硝西泮,伴肌痉挛者适用氯苯氨丁酸,主要作用于γ 氨基丁酸B型受体。新型抗癫 药物加巴喷丁(Gabapentin)可改善患者的小脑症状,对肌痉挛和神经损伤后的疼痛效果也有较好疗效。对于有肌张力障碍表现的患者可通过注射肉毒杆菌毒素治疗。

  (3)其他症状: 抗癫 药物卡马西平可较好地控制患者的癫 发作症状。目前,对于患者所伴随的构音障碍症状尚无有效的对症治疗药物,可通过言语矫正训练进行改善。非药物干预措施包括:改善生活环境、加强与患者交流、日常护理,以及对患者自我防护的行为训练。

  3.认知功能及精神障碍的治疗

  (1)认知功能障碍: 目前尚无有效的药物治疗,对患者早期的心理治疗策略包括认知行为干预治疗,有助于症状出现后的积极应对。心理治疗主要采取认知治疗,以改变患者非理性信念,改善认知曲解及负性思维,唤起患者的正性情感,使其发挥自身能动性。除此之外,还应加强情感关怀,当患者出现对事物不感兴趣、自我评价过低时,应给予积极的关爱,帮助其重树信心。尽量使患者摆脱单调的生活方式,积极主动与患者沟通,同时可采取团体治疗方法,定期举行病友交流会,让患者之间互相交流、鼓励。

  (2)抑郁症: 伴发抑郁症的患者可首选选择性血清再吸收抑制药(SSRI),包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等;米氮平也有一定效果;喹硫平常用于并发幻觉者。伴有躁狂的患者,可选用心情稳定药物如丙戊酸钠、碳酸锂;表现有强迫症状、易激惹的患者,应提供情感支持,同时辅以选择性血清再吸收抑制剂类抗抑郁药物。

  4.营养保护治疗

  (1)扩张血管和改善循环: ①烟酸(Nicotinic acid)具有较强的周围血管扩张作用,而且进入体内的烟酸可转变为烟酰胺,后者是辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成部分,参与体内生物氧化过程。②维生素E烟酸酯(Vit E,nicotinate)能够直接作用于血管壁舒张周围血管,促进脑组织血液循环。③环扁桃酯(Cyclandelate)具有直接扩张血管平滑肌,使血管扩张、增加局部脑血流量的作用。④己酮可可碱(Pentoxifylline)可扩张外周血管,改善血液循环。

  (2)神经元活化药: 此类药物均具有提高神经元活性、延缓遗传性共济失调进展之作用。①胞二磷胆碱(Citicoline)为核苷衍生物,可改善脑组织代谢,促进神经功能恢复。②吡硫醇(Pyritinol)为维生素B6衍生物,能够促进脑组织葡萄糖及氨基酸代谢,改善脑血流量。③吡拉西坦(Piracetam)是一种γ 氨基丁酸衍生物,可直接作用于脑组织,具有保护和修复神经元作用。④都可喜(Duxil)具有抗缺氧、改善脑代谢和微循 环 的 作 用,从 而 增 强 神 经 元 功 能 。 ⑤ 辅 酶Q10(Ubidecarenone)可促进神经元代谢和呼吸功能,促进氧化磷酸化,具有抗氧化、保护生物膜结构完整性的功效。

  (3)维生素类: 对维持神经元正常代谢过程和改善功能有一定作用。尽管大多数遗传性共济失调患者可能并不缺乏维生素,但维生素具有保护神经元的作用,于改善患者病情有益。①维生素B1(Vit B1),参与体内葡萄糖代谢过程中的丙酮酸和α 酮戊二酸氧化脱羧反应,缺乏时氧化还原反应受阻,形成酮酸并使乳酸堆积,进而影响能量代谢。②烟酰胺(Nicotinamide),为辅酶Ⅰ和Ⅱ的组成成分,为许多脱氢酶之辅酶,缺乏时可影响细胞的呼吸代谢。③维生素

  B6(Vit B6),经代谢后可转变为具有生理活性的磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺,后者为某些氨基酸的氨基转移酶和脱羧酶的辅酶,参与体内的多种代谢过程。④维生素B12(Vit B12),作为辅酶参与体内许多物质的代谢过程,如在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的过程中起甲基传递作用、胸腺嘧啶核苷酸合成中的四氢叶酸代谢、三羧酸循环代谢和巯基酶代谢等,因此具有神经元保护作用。⑤维生素C(Vit C),参与氨基酸代谢和神经递质的合成,多巴胺、去甲肾上腺素和5 羟色胺在体内的代谢过程中均需羟化酶的羟化作用,而羟化作用则需要维生素C的辅助。⑥维生素E(Vit E),能够增强细胞抗氧化作用,参与脱氧核糖核酸酶、核糖核酸酶、芳香基硫酸酯酶等的代谢,对巯基酶具有保护作用。有益于伴选择性维生素E缺乏性共济失调、β脂蛋白缺乏症患者补充维生素E。

  另外,如合并神经系统以外的严重疾病(或潜在性),如心肌损害、糖尿病等应积极防治。发作性共济失调I型(EA一Ⅰ)某些家族对乙酰唑胺或抗癫痫药有效;EA-Ⅱ则很有效;眼型无效。

  SCAs的中医治疗

  一、SCAs的中医病因病机认识

  中医理论中对于SCAs尚无统一认识,本病的临床表现复杂,除有小脑性共济失调症状外,还可兼见言语含糊、肢体震颤、肌阵挛、骨骼畸形、发育迟缓、肌肉萎缩、痴呆等多种症状。既往多将其归为“痿躄”、“颤证”范畴,但小脑性共济失调的特点是足能伸而行不稳,手能举而抓不准,虽也可伴有震颤之状,但仅多见于活动之时,表现为动作笨拙而不准确,步态摇摆而不稳健,因而与“痿躄”或“颤证”又有不同。

  本病为遗传性疾病,即先天禀赋不足。究其病机,中医理论责之于先天肾精亏虚。因肾藏精主骨生髓通于脑,为作强之官,伎巧出焉。故肾气盛则筋骨强健、动作敏捷、精力充沛;肾虚髓亏则筋骨失荣、动作缓慢、神疲乏力,则既有“骨摇”、“呆愚”之证,又可伴有发育异常等畸形之态,故肾虚脑萎是其病机根本。

  肾为先天之本,脾为后天之本。先天不足,累及后天,脾胃运化失司,水谷化生乏源,精微无以输布至周身则肢细、肉萎、神疲、乏力。气虚无力以行血则易于致瘀,气虚血瘀则见胞宫受阻,月经不调诸症。

  肾藏精,肝藏血。精血可以相互转化,即“肝肾同源”。先天肾精亏损,久则不能滋养肝阴,阴血虚则虚风内动,可见肢挛、震颤、烦躁易怒诸症。

  二、SCAs的中医药治疗

  1 中药治疗

  根据已有文献,目前中药对SCAs的治疗大致可分两类:一类从虚立论,辨其脏腑之虚损,分别从补肾、补脾、益精、填髓等法施治;另一类从瘀立论,因虚致瘀,虚实夹杂,采用益气健脑、活血化瘀等法施治。由于目前各家对SCAs中医病机的认识多倾向于前者,其相关报道也远多于后者。

  (1) 从虚立论辨证施治 陈金亮等认为SCAs患者存在肾精不足、奇经亏损,以补肾填精调补奇经治疗SCA患者,药用熟地、山萸肉、鹿角胶、龟甲胶、紫河车、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝等,对耳聋、视力减退者加灵磁石、枸杞和菊花,心悸、气短、心电图有异常者合生脉散加酸枣仁,语言不清者加石菖蒲、郁金,2个月为1个疗程,治疗3~5个疗程,随访2~3年,28例患者中显效12例,有效13例,无效3例。李如奎将SCAs患者分为肾精亏虚、脾肾两虚、肝胆火旺等证型,以“济生肾气丸”加减组成温肾补脾为主的基础方治疗20例小脑性共济失调患者, 3个月为1个疗程,休息1个月再服第2个疗程,共服2~3个疗程,随访观察半年至1年,部分患者症状改善,其余患者病情无加重。

  (2) 从瘀立论辨证施治 朱运斋对30例SCAs患者进行中医辨证,认为本病患者多属虚中夹实之证,采用益气健脑、活血化瘀治法,以黄芪补气,佐以枳实之类以行气;以水蛭、川芎等活血化瘀,桔梗引药上行,川牛膝引药下行,以起到改善全身血液循环及调动身体机能的作用,经临床观察,大多取得较好疗效。

  2 针刺治疗

  由于对SCAs的中医病机认识不尽相同,不同作者根据各自经验选用不同的穴位组合针刺治疗SCAs患者,故多为单个病例的个案报道,但也有少数样本量相对较多的治疗报道。陈维渝认为本病为肝、脾、肾三脏及督脉亏损所致,宜选用益气补肾、强筋健骨治法,以肾俞、悬钟、三阴交、曲池、大椎、足三里为主穴,太溪、曲泉、阳陵泉、百会、合谷为配穴共治疗36例患者, 3个疗程后观察,有效率达94.4%以上。

  3 推拿治疗

  目前有关推拿治疗SCAs的报道较少。钱鸿钧经中医辨证认为本病系髓海空虚、肝风欲动所致,采用补肝肾、生髓健脑、益中气、以生阴血治法,选取百会、风府、颈椎夹脊、大椎、廉泉、人迎、期门、章门、中脘、建里、气海、肝俞、肾俞、京门、曲池、后溪、合谷、足三里、阳陵泉、曲泉、绝骨、太溪、照海等穴位,以推、滚、拿、按、搓、摇为主的手法治疗1例,8个月症状改善,随访2年亦未见反复。

  少年脊髓型遗传性共济失调

  【概述】

  弗里德赖希共济失调(Friedreictl ataxia,FRDA)由Friedreich于1863年首次报告,是西方国家常见的遗传性共济失调,在亚洲及我国均不多见。本病为常染色体隐性遗传病,基因定位于9q13~21.1,主要病变在脊髓后索、脊髓小脑束和锥体束。

  【临床表现】

  (一)一般情况

  发病年龄多在2~25岁,少数30岁,平均13岁,男女患病数大致相等。

  (二)临床症状

  1.神经系统起病潜隐,发展缓慢。首发症状多为走路不稳,步态蹒跚,易跌倒,奔跑困难,站立时身体摇晃,可逐渐出现双手笨拙,讲话含糊不清,经常性眩晕。约0~30%有智能障碍。可因下肢血管运动神经受损出现肢端出汗异常,或迷走神经受损出现吞咽困难、呼吸异常、唾液分泌异常、排尿困难或阳痿。

  2.骨骼多数伴有骨骼畸形,是本病的特征之一,常见驼背、足畸形等。

  3.心脏心肌损害是本病的重要症状,主要表现为心慌、气促、下肢浮肿、心绞痛发作、充血性心功能不全,少数可因心律失常而猝死,晚期因继发心力衰竭而死亡。

  4.内分泌10%~19%的患者伴发糖尿病。

  5.其他常有白内障、蓝巩膜、听力下降。

  (三)体格检查

  1.神经系统双下肢共济失调体征较上肢明显,主要表现为阔基底步态,闭目难立征阳性,双上肢可有指鼻不准、轮替笨拙、意向性震颤。四肢肌张力降低,远端肌力低于近端,晚期可有肌肉萎缩。膝踝反射消失,并有下肢的位置觉和振动觉消失,晚期由于锥体束受损可出现病理反射。约1/3有眼球震颤,少数有视神经萎缩和神经性耳聋。大多有构音障碍,甚至出现痉挛性言语中断。

  2.其他系统 心脏体征有心脏杂音、心律不齐、房颤以及心力衰竭等,骨骼畸形有弓形足、脊柱侧弯或后凸等。

  (四)辅助检查

  可有血糖升高,约40%~50%的患者糖耐量试验不正常。葡萄糖负荷试验后血丙酮酸水平高于正常,乳酸/丙酮酸低于正常,血中丙酮酸脱氢酶活性降低。脑脊液可有轻度蛋白升高。检测血维生素E浓度,有助于鉴别伴有维生素E缺乏的共济失调。

  心电图出现QT间期延长、T波倒置、心律失常、心肌缺血等表现,超声心动图和心导管检查显示肥厚型、梗阻型心肌病改变。肌电图出现感觉传导速度减慢。

  CT或.MRI可见脊髓变细、萎缩,小脑和脑干也可有不同程度的萎缩。

  肌肉活检可见非特异性神经性损害,神经活检可见大径纤维脱髓鞘和轴索断裂。

  除上述典型的Friedreictl共济失调外,尚有3种不典型的Friedreich共济失调:①晚发型Friedreich共济失调(1ate onset Friedreich ataxia,LOFA),30岁左右或其后起病,病程进展慢,病情较轻,心脏受累也较轻,少见骨骼畸形。②腱反射存在的Friedreicll共济失调(Friedreich ataxia with retaine(|reflex,FARR):15岁前起病,膝踝反射存在,早期出现肥厚型心肌病,病死率较高。③伴维生素E缺乏的共济失调(ataxia with isolated Vitamin Edeficieilcy,AVED):具有典型的Friedreicfl共济失调临床表现,同时伴有维生素E缺乏,多由于严重的肥厚型、梗阻型心肌病并发心衰而死亡。服用大量维生素E可缓解症状,延长病程。

  【诊断要点】

  1.青少年期起病,进展缓慢。

  2.下肢明显的共济失调症状和体征,伴有膝踝反射消失、Babinski征阳性和深感觉障碍。

  3.常有骨骼畸形(弓形足,脊柱侧弯或后凸)、心脏病变,部分伴有糖尿病。可有白内障、蓝巩膜、听力下降。

  4.心电图和超声心动图异常改变,血糖升高或糖耐量试验异常,肌电图示神经感觉传导速度减慢,CT或MRI示脊髓变细。

  5.应与遗传性痉挛性共济失调及各种不典型的Friedreich共济失调相鉴别。

  6.属常染色体隐性遗传,可有阳性家族史。

  7.基因诊断,检测9q13~21.1内CAA重复扩增突变有助于确诊。

  【治疗方案及原则】

  参考遗传性痉挛性共济失调的治疗方案,同时要注意糖尿病、心脏疾患的治疗,骨骼畸形严重者可行整形手术。

  肌萎缩症

  【概述】

  腓骨肌萎缩症(peroneal muscular atrophy)又称(Charcot-Marie-Tooth (CMT)病,为最常见的遗传性周围神经系统疾病。由于运动及感觉神经均可受累,故也归属于遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensoryneuropathy,HMSN)的范畴。根据遗传基因的病理及电生理的不同,又分为CMTⅠ(即HMSNⅠ)和CMTⅡ型(即HMSNⅡ型)。而Dejerine-Sottas病(HMSNⅢ)及Roussy—Levy(HMSNⅠ根据最新分类亦归于CMT病。其遗传方式为常染色体显性(AD)、常染色体隐性(AR)及X-锁遗传方式。国内至1998年底已有600多例报道,为遗传性周围神经病报告最多的疾病,临床上以青少年、少数为婴儿起病,表现为下肢远端肌无力、萎缩,运动神经传导速度减慢伴轻度感觉障碍为特征。

  【临床表现】

  (一)CMT I型

  为经典的腓骨肌萎缩症,也是最常见的临床类型,系一脱髓鞘周围神经病,电生理特征为传导速度减慢,组织学表现为脱髓鞘和髓鞘再生,遗传学为常染色体显性遗传。

  起病隐袭,男性多见,多在10~20岁,亦可在10岁以前或30岁以上。本病常自双下肢远端起病,表现为肌无力、肌萎缩,跑跳、快速转身困难。下肢伸肌受累在先,最初为胫前肌、伸趾长肌,继而腓肠肌、比目鱼肌、下肢近端肌肉。但肌萎缩一般不超过大腿的下1/3,因而形成“倒置酒瓶”或“仙鹤腿样”下肢外观。随着病情的进展,双上肢逐渐由远端向近端进展,出现肌无力、肌萎缩,一般发展至肘部为止。面颈部很少受累。

  检查可见上述受累肌肉萎缩,下肢肌张力、反射减低或消失,足下垂、弓形足,行走时为跨阈步态。部分患者可有感觉障碍,但较运动障碍为轻,表现为下肢为主的末梢型深、浅感觉障碍,亦可合并肢体发凉、少汗等。少数患者可有耳聋、共济失调、眼震、视神经萎缩等。

  电生理检查运动神经传导速度减慢,国外多数研究报道工型运动神经传导速度低于25m/s,或低于正常值的50%,感觉传导速度亦有减慢。此与病理上广泛的周围神经节段性脱髓鞘,及反复髓鞘再生而形成的“洋葱头”样改变有关。肌电图检查可有神经源性损害。体感诱发电位可有中枢性传导障碍。个别患者尚可有视觉及脑干听觉诱发电位异常。

  (二)CMTⅡ型(HMSNⅡ)

  与CMT I型相仿,包括感觉丧失,多为显性遗传。本型特点为:①起病较晚;②周围神经不粗大;③踝部屈肌力弱明显,因此步态异常,不能静止站立,需活动双脚以保持平衡;④神经传导速度正常或偏低,但波幅下降。此与神经轴索脱失继发轻度脱髓鞘的病理改变有关,故认为是神经源性的。

  (三)Rolssy—Levy综合征(HMSNⅠ)

  儿童期起病多见,少数可在中年,男女发病相近。表现为行走及站立不稳,走路慢、摇晃,蹒跚步态,双手小肌肉轻度萎缩笨拙,有意向性或位置性震颤,此种震颤常于入睡后消失。下肢反射减弱或消失。多数患者有弓形足,脊柱侧曲。

  (四)Dejerine—Sottas病(DSS,HMSNⅢ型)

  是最严重的类型,婴儿期起病,上肢亦可受累。四肢均以远端明显,走路晚。2~4岁始开始走路,不能跑跳,手不能做精细动作,腱反射减弱至消失。四肢远端感觉障碍,以深感觉障碍为主。表现为感觉性共济失调,偶可见瞳孔小,光反射差,眼震,脊柱异常。电生理检查运动、感觉神经传导速度减慢极明显。肌电图可有神经源性改变。其病理改变较H=MSN工型更为明显的“洋葱头”样髓鞘增生改变。部分患者可触及粗大的神经。

  【诊断要点】

  (一)诊断

  1.少年期起病,缓慢进展病程。

  2.对称性下肢肌肉萎缩、力弱,远端明显,肌萎缩分布特点,如CMTⅠ型可有“仙鹤腿样”改变,弓形足。

  3.部分患者可有周围神经粗大。

  4.电生理改变根据神经传导速度可区分CMT I型和CMTⅡ型。

  5.神经活检可区分节段性脱髓鞘及再生。“洋葱头”样改变及程度,可区别轴索改变。

  6.阳性家族史。

  (二)鉴别诊断

  1.进行性脊肌萎缩症起病年龄较晚。首先累及双侧手肌,后可延及双侧前臂、上臂,下肢伴有肌束震颤,四肢反射减低或消失,可累及延髓而出现吞咽、发音困难、舌肌萎缩等延髓性麻痹症状。肌电图表现为广泛的神经源性损害,无弓形足等体征。

  2.植烷酸贮积病(hypcrtrophic neuropathy,associated with phytanic acidexcess,HMSNⅣ) 或称Refstlm病,为一少见的常染色体隐性遗传病。起病隐袭,多在儿童期起病,临床主要表现为夜盲、视网膜色素变性、视神经萎缩、白内障、瞳孔小、对光反应差。神经系统为慢性进行性周围神经病,以下肢远端萎缩、力弱明显,。伴有以深感觉为主、下肢远端为重的感觉障碍。检查时腱反射减低或消失,小脑体征及共济失调,偶有听力障碍。脑脊液检查蛋白增高,电生理检查运动及感觉传导速度减慢。此外患者可有心脏扩大,传导阻滞,心肌病,心律失常可猝死,少数可有皮肤、骨骼变化。

  根据临床夜盲、视网膜病变、周围神经病、共济失调、心脏改变、脑脊液中蛋白增高,以及血中植烷酸增高可诊断本病。特别是植烷酸增高。

  治疗:饮食控制为主,禁用牛奶、黄油、奶酪、绿色蔬菜、巧克力等。

  3.散发病例若为儿童或少年发病,诊断容易;若于成年发病则与CII)P鉴别困难,但CIDP的脑脊液蛋白增高和对皮质类固醇激素治疗反应良好。

  【治疗方案及原则】

  无特殊治疗。仅为对症及康复治疗,足部畸形可穿特殊鞋以便矫正。

  药物可使用维生素类和神经营养药。本病预后较好,不影响寿命。病废程度因人而异,但一般不重。

  多系统萎缩

  【概述】

  多系统萎缩(multiple systern atroplly,MSA)是一组成年期发病、散发性神经变性疾病,临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等症状,病因不详。按照上述三组症状出现的先后和不同组合,MSA可分类为几组临床亚型,每个亚型过去曾被认为是独立病种,有各自不同的传统命名(见表3—5)。

  MSA的确诊靠病理组织学证实,病理学标志是在神经胶质细胞浆内发现嗜酸性包涵体,其他特征性病理发现还有小脑Purkinje细胞丧失和壳核胶质细胞增生和神经元丧失。病变主要累及纹状体一黑质系统、橄榄一脑桥一小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。MSA包涵体的核心成分为α一突触蛋白(α—synuclein),因此,MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、Down综合征、Hallervodern-Spatz病一起分类为突触蛋白病(synucleinopathies)。

  【临床表现】

  成年期发病,平均发病年龄为54.2岁(范围介于31~78岁),缓慢起病,逐渐进展。首发症状多为帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全,少数患者也有以肌萎缩起病原体的。不论以何种神经系统的症状群起病,当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群,包括帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全和锥体速征。疾病发展至神经系统的“多系统”症状出现后,仍以首发症状为主要表现。临床上据首发和主要症状,可将多数患者分成不同的临床严型。从首发症状进展到合关运动障碍(锥体系、锥体外系和小脑)性运动障碍)和自主神经系统功能不全的平均时间为2年(1~10年);从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8和9年。主要症状有:

  (一)帕金森综合征(Parkinsonism)

  是MSA—P亚型的首发和突出症状,过去称作纹状体黑质变性(striatonigral degeneration)。帕金森综合征也是其他亚型的常见症状之一。MSA的帕金森综合征的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢,而震颤罕见,双侧同时受累,但可轻重不同,以及对左旋一多巴(L-Dopa)治疗反应不佳,且易出现异动症(dyski.nesias)等不良反应。若长期对L-Dopa治疗反应良好,应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。

  (二)小脑性共济失调

  是MSA—C亚型的首发和突出症状,过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩(sporadic o1ivel pontocerebellar atrophy,sOPCA),过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分类为同一组病种,现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调一1型(SCA-1)。小脑性共济失调也是其他MSA亚型的常见症状之一。临床表现为进行性步态和肢体共济失调,从下肢开始和突出。检查可发现下肢受累较重的小脑病损体征。当合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖和干扰小脑体征的发现。

  成人后期发病的原发性小脑共济失调,于14年内1/3的患者进展为。MSA,1/4的患者于5年内进展为MSA。进展至MSA后,平均于5年内死亡(从发病至死亡平均为7.7年)。而不发展至M,SA(不出现自主神经系统症状和帕金森综合征)的散发性原发性进行性小脑病的患者,存活期可长达20?7年。说明非小脑症状附加到原发性小脑性共济失调(散发性,成人后期发病),预示患者的预后不良,也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临赓表现型。

  (三)自主神经功能不全(MSA—A)

  自主神经功能不全的临床症状是MSA—A亚型的首发和突出症状,过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合征,自主神经功能不全也是其他亚型最常见的症状之一。

  1.自主神经系统病损的临床表现多种多样:①在交感神经功能障碍中,因肾上腺能不足造成的最常见的临床表现有体位性低血压、射精不能,以位置性低血压为主要症状者过去称为Shy-Drage,‘综合征;因胆碱能不足的常见临床症状有无汗。②副交感神经功能障碍的临床表现有固定心率、尿潴留、尿失禁、便秘和阳痿等。

  2.因自主神经功能的病损在神经系统,但功能不全症状出现在非神经系统,故患者多首诊心脏、呼吸和泌尿等专科。各系统常见的临床表现有:①心血管系统:体位置低血压;⑧汗腺分泌(皮肤科):无汗和热不能耐受;③胃肠道:便秘、偶可腹泻、吞咽困难;④泌尿系:夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留;⑤生殖系:阳痿和射精不能;⑥眼科:瞳孔大小不等和Horner综合征(两侧时难以辨认);⑦呼吸系:喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难,严重时需气管切开。

  3.体位性低血压是最受到关注的症状,但不是MSA必须有的症状。体位性低血压是指于体位变为直立位时出现的低血压,患者于卧位时去甲肾上腺素水平正常或升高,以及血压正常甚或增高,特别是夜间,偶尔发生脑出血;少数患者由于夜间迷走神经功能亢进,可发生心跳骤停而猝死。

  (四)其他

  1.其他锥体外系症状①肌张力障碍(dystonia):肌张力障碍占MSA患病率的12%~46%。②肌阵挛:腭阵挛和肌阵挛皆可见,手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。抗胆碱能药苯海索(trihexypllenidyl)治疗对肌阵挛有效,说明是胆碱能障碍的疾患。

  2.喉鸣(laryngeal strider,LS)和呼吸障碍 喉鸣又称吸气喘鸣(inspiratory stridor),喉鸣是指粗糙的不自然的吸气声音。喉鸣可发生在疾病的任何阶段。严重时可造成呼吸功能不全,需要气管切开。

  3.吞咽障碍轻重程度不同,喉鸣常是多系统病损所致。

  4.呼吸障碍除喉鸣造成的呼吸困难外,尚可见中枢性和梗阻性呼吸暂停,需正压给氧或人工呼吸机维持呼吸。

  5.睡眠障碍睡眠结构异常、睡眠呼吸暂停和REM睡眠行为异常等。

  6.斑纹和凉的手 自主神经功能障所致,有特征性。

  【诊断要点】

  (一)病史

  发病年龄、无家族史、病程和症状及体征。

  (二)生物学标准

  无生物学标准可协助确诊。

  (三)影像学检查

  有排除诊断价值,CT和MRI可发现脑干基底和小脑蚓部萎缩,多见于MSA—C晚期。萎缩的发现与否与其严重程度和患者的病程、症状的种类及患者功能残废的程度不完全一致,说明多种因素影响患者的病情和预后。MRI在壳核背外侧的外侧缘可见一高信号的边缘(34.5%);于脑桥基底部可见十字面包样增强影像(63.5 9/6),多见于MSA-P和MSA-C晚期。少数患者还发现有胼胝体萎缩,提示部分患者可能有一定程度的皮质累及。

  (四)鉴别诊断

  在症状发展完全、累及多系统后,若能排除其他疾病则诊断不难。在疾病早期,特别是临床上只表现为单一系统症状时,各亚型需要排除各自的相关疾患。

  1.MSA-P应与下列疾病相鉴别:

  (1)进行性核上性麻痹:特征表现有:垂直性核上性眼肌麻痹,特别是下视麻痹。

  (2)皮质基底节变性:有鉴别价值的临床表现为失用、皮质感觉障碍、异己手(肢体)综合征(alien hand syndrome)、不对称性肌僵直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛。

  (3)Lewy小体痴呆:表现为较早出现的认知功能障碍,特别是注意力和警觉性波动易变最突出,锥体外系症状中肌僵直比运动缓慢和震颤严重,自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感,极易出现锥体外系等不良反应。

  (4)血管性帕金森病:下半身突出的帕金森综合征,表现为步态紊乱,上肢受累很轻。并有锥体束征的体征和假性延髓麻痹。

  2.MSA-C须和多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别。

  3.MSA-A需与下列疾病鉴别:

  (1)纯自主神经功能不全(pure autonomic failure,曾被称作idiopathic orthostatic hypotension或Bradbury-Eggleston syndrome):只表现为自主神经功能不全,但部分患者也可发展为MSA。

  (2)继发性自主神经功能不全:特别是糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺β-羟化酶缺乏病和药物中毒、Guillain-Barrfi综合征等。

  【治疗方案及原则】

  1.加强康复,坚持体育锻炼。

  2.对症治疗 目前国内用于控制低血压的有:①盐酸米多君(midodrine

  hydrochloride):商品名为管通(gutrob)。其用量是2.5mg,每日2~3次,最大剂量是40mg/d;②9—α氟氢可的松(9一α fludrocortissotle,):可口服,0?1~0.6mg/d,亦有改善低血压的效应;③二氢麦角胺(dihydroerg:otarnine):其疗效短;④非甾体抗炎药(NSAIDs):如吲哚美辛(indonlethacin,消炎痛),25mg,2~3次/日;⑤甲氧氯普胺mertoclopramide,胃复安);⑥麻黄素(ephedrine):25mg,2~3次/日。然而这些药品均有心血管不良反应和卧位高血压,所以上述这些药物都不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

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