髋部骨折如何诊断

　　髋部骨折如何诊断?高龄髋部骨折发病率增加是人口的老龄化的必然，呈全球性增加趋势，也日益成为我国重要的社会健康问题。据统计，20%的患者在12个月内死亡;40%的患者丧失独立生活能力，其中的一半甚至无法行走。在1990年，全世界约有1，660，000例髋部骨折，据估计，至2050年，这一数字将达到6，300，000，其中近一半是股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折是危害最大的髋部骨折。股骨粗隆部位血供丰富，在大小粗隆间皆为松质骨，很少发生不愈合或股骨头坏死，但容易发生髋内翻。

　　高龄患者多伴有不同程度的全身内科疾病，保守治疗过程中容易出现各种并发症，卧床、牵引等保守治疗措施仅适用于有手术禁忌而无法耐受手术者或拒绝手术者;否则应予早期手术治疗。手术治疗的目的在于使骨折得到良好复位，并坚强固定，让患者可以术后早期活动患肢和离床活动及部分负重行走，以减少因长期卧床引起的并发症，降低致残及致死率，提高生活质量。

　　老年患者多合并内科慢性疾病，尤以心脑血管及肺部疾病多见，其他包括糖尿病、泌尿消化系统疾病、营养不良、褥疮、下肢静脉炎及恶性肿瘤等。评估及治疗这些疾病是手术成功的前提。改善老年人的全身状况、纠正营养不良能够明显降低术后并发症发生率和死亡率。

　　在术前检查中，心肺功能是决定能否耐受麻醉和手术的关键。通过询问患者受伤前的活动耐量，可以得到初步结果，伤前能够正常户外活动的患者，一般都能较好地耐受手术和麻醉，但心脏彩超和血气分析对客观评价患者心肺功能及其储备功能至关重要，应作为常规检查。在存在有较为严重心脏基础疾病时，心肌核素扫描对评估心脏储备功能有意义，必要时应予采用。

　　麻醉方式尽可能采用局部麻醉，如椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，以避免气管插管吸入麻醉在术中或术后对呼吸系统的影响。这就需要在术前与麻醉科充分沟通会商。如全麻不可避免，则需术后加强呼吸道管理，常常需重症监护专业参与治疗。

　　髋部骨折是下肢深静脉血栓(DVT)的高危因素，同时DVT也是髋部手术后的并发症之一，严重者可造成致死性肺栓塞。术前即应注意DVT的症状、体征，并应常规行静脉彩超筛查。以北京协和医院骨科为主导制订的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，已广泛应用于围手术期的DVT规范预防治疗，包括基础预防措施、物理预防措施和药物预防措施，已经被证实可以有效降低DVT的发生，应根据患者具体病情采用。

　　术前对患肢常采取牵引治疗，包括皮肤牵引和骨牵引，可以减轻骨折疼痛和维持肢体长度，减少术中复位难度。应力争早期手术(伤后24至36小时内)，国外学者研究认为延期手术(超过48小时)会使并发症发生率增加，并间接使死亡率增加。在如此有限的时间内，对高龄骨折患者完成全面术前检查、评估和会诊并完成手术，对国内绝大多数医疗机构来说都是一个挑战。随着髋部骨折发病率的上升，这一健康问题日趋严重。北京协和医院骨科由于此类患者众多，已建立了合理的流程，尽可能减少术前等待时间和检查环节，使患者及早接受治疗，获得最佳的治疗效果。

　　根据骨折的类型和特点不同，可以采取闭合或切开复位的方法，但多数为闭合复位。正确复位是内固定生效的前提，尤其是对于不稳定型骨折。牵引透视下观察复位位置，多数骨折复位可以达到要求。对于闭合下不能达到功能者，切开时也应减少剥离，不必追求骨折块的完全解剖复位，达到维持颈干角和主要骨折块对合的目的即可。固定选择方法有多种，包括外固定架、侧方钢板螺钉、各种髓内钉系统。不同固定器械的设计各具优缺点，应根据骨质情况、骨折分型和患者状况，结合术者的经验，选择固定有效、操作简单、技术熟练、损伤小的固定方法。

　　高龄股骨粗隆间骨折发病率随着人类预期寿命的延长而呈明显上升。早期手术治疗可减少因长期卧床造成的并发症，降低致死致残率，提高生活质量。但围手术期管理复杂，应行全面的围手术期评估，开展多科合作治疗。对无手术禁忌症的患者，可根据骨折类型与骨质情况采用相应的手术方式和内固定方式，提高手术成功率，降低围手术期并发症发生率，从而改善患者的预后和生活质量。