各种感染性腹泻的临床治疗

　　感染性腹泻是全球最重要的疾病之一，估计其发病率为每年30亿~50亿，死亡率每年约为300万。在发展国内家，感染性腹泻是5岁以下小儿最常见的疾病，也是导致死亡的最主要原因。

　　一、确立感染性腹泻可能的病原茵

　　根据腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检结果，可估计最可能的病原诊断。

　　1.年龄与发病季节

　　小儿尤其是2岁以下的婴幼儿腹泻，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌为常见，发生在秋冬季的水样腹泻则以轮状病毒肠炎可能性大;成人水样腹泻发生在5~6月要考虑成人轮状病毒肠炎，发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大。老年人腹泻最常见的病原为艰难梭菌、大肠埃希菌O157：H7和沙门菌属细菌。

感染性腹泻治疗

　　2.大便性状

　　急性水样便约占腹泻者的70%，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30%、多为侵袭性细菌感染。如血多脓少或呈果酱样、要考虑阿米巴肠病。水样便或米汤样便、腹泻不止伴有呕吐者，并迅速出现严重脱水，要考虑雷乱。

　　3.流行情况

　　细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行;寄生虫性腹泻常呈散发流行，且是营养不良的重要原因。

　　4.艾滋病患者

　　30%～60%发生感染性腹泻，大多呈迁延性或慢性经过，偶也有急性发作者;大便呈水样，很少有血便，常伴明显体重减轻。病源多样化，除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等引起的水样腹泻

　　二、感染性腹泻治疗原则

　　1.重视对症治疗和支持治疗。腹泻与呕吐可致不同程度的脱水、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱等，从而危及生命，所以严重腹泻治疗最为紧要的是补充足够的水分和电解质。

　　2.由于大多数的感染性腹泻是自限性的，约50%在3天内可以自行缓解，所以应避免所有的腹泻病人都常规给予抗生素的经验治疗。

　　3.老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化疗的患者由于可能发生严重的并发症，应给予相应的抗菌经验治疗。此外，卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间延长者也应予以抗感染治疗。

　　4.严重腹泻者在应用抗菌药之前，首先要留大便标本送细菌培养。

　　三、感染性腹泻经验治疗

　　1.针对失水的治疗

　　呕吐不严重的轻、中度失水患者可给予口服补液。每升口服补液中含葡萄糖20g、碳酸氢钠2.5g、氯化钠3.5g、氯化钾1.5g。口服量和速度视具体情况而定，第一个6小时成人约700ml/h，儿童为15~25ml/(kg·h)，以后视腹泻量增减，一般每排出1份补以1.5倍。重度失水者宜无用静脉补液，病情好转可口服时即改口服补液。如无上述口服补液，可用米汤500ml加细盐1.5～2.0g替代。

　　2.综合治疗

　　根据发病场所、年龄、病情轻重、病程及可能的病原，进行综合治疗。

　　(1)社区获得性腹泻

　　1)成人腹泻可能的病原为病毒、志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7等。如为严重的血样便而不伴发热，则大肠埃希菌O157：H7感染的可能性增大。

　　治疗轻症者仅需补液，避免含有乳糖和咖啡因的饮食;中度腹泻的患者需要补液以及抗肠蠕动的药物(血便者禁用遏制肠蠕动的药物)，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超过16mg/d;或者次水杨酸铋每天4次口服，每次2片(262mg)。

　　严重腹泻的患者除补液外，优选氟喹诺酮类抗生素(如环丙沙星每次500mg，每天2次口服)，疗程3~5天，其次选用复方SMZ~TMP，每次800mg/160mg，每天2次口服;也可选用磷霉素、多西环素等，其疗程3~5天。

　　2)婴幼儿腹泻常见病原有轮状病毒、诺沃克病毒、沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属等。

　　病情轻者仅需补液，中、重度患者可选用复方SMZ-TMP，剂量分别为 SMZ50mg/(kg·d)与TMP10mg/(kg·d)，分2次给药，也可选用新霉素、庆大霉素等口服，疗程5天。如为小于3个月的婴儿或免疫功能缺陷者疗程需14天。

　　3)慢性腹泻常见的病原为气单胞菌届、弯曲菌属、沙门菌属、结核分枝杆菌等细菌以及阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫等寄生虫。治疗优选环丙沙星，500mg，每日2次，用5天。如果腹泻仍继续，可选用甲硝唑，250mg，每日2次，用7天作为经验治疗。小儿避免用氟喹诺酮类抗生素。

　　(2)医院获得性腹泻

　　以艰难梭菌引起的伪膜性肠炎为常见，好发于胃肠道癌肿手术后，以及肠梗阻、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血等患者应用抗菌药物的过程中，老年患者尤易发生。除万古霉素外，几乎所有抗菌药物都可引起本病，其中氨苄西林、林可霉素、克林霉素等的发生率较高，多于抗菌药物应用过程中或停药后2~3周内发生。

　　治疗轻症者只需停药可望有效，中等至重症患者需补充水、电解质和蛋白质。如经上述处理无效，则应给甲硝唑口服，剂量成人250mg，每日4次，或500mg，每日3次口服或滴注，小儿l5~30mg/(kg·d)，分3次给药，疗程7天;如复发时可再用甲硝唑口服，无效时可改用万古霉素口服，成人每日0.5—2.0g，分3~4次服，小儿20~40mg/(kg·d)，分4次给药，疗程7天。

　　3.几种特殊情况下的感染性腹泻

　　(1)旅行者腹泻

　　大多发生于抵达旅游地后的3～5日，不同地理区域病原略有不同。产肠毒素大肠埃希菌最为常见，占30%～70%，其他如志贺菌属、沙门菌属、轮状病毒等病原发病率较低。贾第鞭毛虫腹泻潜伏期为1～3周，故常于返家后发病。轻者不治自限。有脱水者补充水分和电解质。怀疑细菌性腹泻者及时予以氟喹诺酮类抗菌药，如环丙沙星，500mg，每日2次，用3天，也可选用多西环素、复方SMZ～TMP等。如怀疑为贾第鞭毛虫感染时选用甲硝唑，250mg，每日2次，用10～14天。不宜用氟喹诺酮类者可选用阿齐霉素，首剂500mg，以后每天250mg，用4天，小儿l次予以5～10mg/kg。

　　(2)婴儿坏死性肠炎

　　可能的病原菌为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌和产气荚膜杆菌。优选药物为替卡西林(75mg/kg，每12～6小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素[如阿米卡星7.5mg/kg(每24小时1次)～7.5mg/kg(每12小时1次)]或第三代头孢菌素(如头抱他啶50mg/kg每12～8小时1次);其次可选用万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素±克林霉素(5mg/kg每12～6小时1次)，或氨苄青霉素(50mg每12～6小时1次)+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素+甲硝陛。根据体重与出生天数调整剂量，用药期间需监测肾功能，有条件者监测万古霉素及氨基糖苷类抗生素的血药浓度。