老年肝移植一例报告

　　病人，男，62岁，因反复发作性黄疸伴发冷、发热20余年，于1996年4月25日在我院行剖腹探查，术中发现肝不规则肿大、质硬，胆管扩张但无结石，下端通畅，疑肿大的肝方叶压迫肝门致胆道引流不畅而行肝方叶部分切除术，术后病理诊断为原发性胆汁性肝硬化。由于症状不能缓解，决定行原位肝移植术。术前按腹部大手术常规准备。病人血压20/10kPa，心率70/min，律齐，胸部拍片示心肺无特殊发现，心电图示部分导联T波轻度改变，肺通气功能正常，空腹血糖在正常范围，肾功正常，HBsAg阴性。营养状况较差，中度黄疸，下肢轻度压陷性水肿。病人取仰卧位，行气管插管静脉复合麻醉。经左颈外静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压及输血输液，右颈外静脉插管作为静脉给药途径，桡动脉穿刺插管，连续监测动脉压和术中抽取血液标本。显露右侧大隐静脉根部及右腋静脉，备静脉-静脉转流。作上腹部双侧肋缘下切口并沿中线延至剑突，按层进腹，双侧肋弓用悬吊式自动拉钩向上牵引，使肝脏得以充分暴露。腹腔内有少量暗绿色积液，肝左外叶明显肿大，右肝叶萎缩，肝镰状韧带及第一肝门向右移位至腋前线。右肝周围及肝十二指肠韧带有大量致密粘连，分离粘连，切断肝周围韧带，由于肝右叶脏面与右肾上腺及右肾脂肪囊粘连紧密，不易显露肝下下腔静脉，乃将十二指肠外侧腹膜切开，于胰头后方显露下腔静脉，沿下腔静脉壁向上分离，游离出右肾静脉上方的下腔静脉和右肝叶，首先切断总胆管以便显露门静脉，当门静脉、肝动脉及肝上、肝下下腔静脉游离完成后，经大隐静脉插入21F导管至下腔静脉，经腋静脉插入21F导管至锁骨下静脉。切断门静脉，经断端向远侧插入27F导管，上述导管与转液泵相接后，切断肝下下腔静脉，开始转流，转流量1.8～2.0L/min，切断肝动脉及肝上下腔静脉，切除受体肝。仔细止血，间断缝合裸区，消灭创面。供肝来自26岁男青年，ABO血型相同，混合淋巴细胞培养转化率?%。快速切取供肝，用UW液灌洗和保存。在手术室内完成修肝后将供肝置入。肝上下腔静脉用3/0涤沦编结线吻合。肝下下腔静脉用4/0涤沦编结线吻合。吻合完成前留二针小口，经门静脉肝侧端插入导管滴注4℃平衡盐水600ml后完成肝下下腔吻合。拔除门静脉插管，停止静脉- 静脉转流，用5/0 Novafil线吻合门静脉，依次开放门静脉、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，供肝恢复血供后即有胆汁分泌。肝总动脉与肝总动脉用6/0 Novafil线间断外翻缝合法进行吻合。由于供受体总胆管口径相差悬殊(受体总胆管口径约2cm，供肝总胆管口径约4mm)故放弃对端吻合而行 Roux-Y式胆肠吻合。手术历时7.5h，无肝期147min。供肝热缺血时间3min，冷缺血时间9h 37min。术中估计失血量10 000ml，输全血8 800ml。术中生命体征 平稳，手术结束时病人已清醒。

　　术后经过：病人置监护病房，生命体征平稳。尿量正常，腹腔引流液不多，12h拔除气管导管。术后第3天发现右肺下叶肺炎，加强排痰措施，更换抗生素等处理后，第5天炎症消散。术后第8天病人表现精神萎糜，食欲下降，发热，胆红素升高。Doppler超声检查提示肝动脉阻力指数上升，诊断为急性排斥反应而用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，排斥反应控制。术后第12天，病人发热、腹胀、腹腔引流管有混浊性液体流出，决定行剖腹探查，发现肝脏色泽正常、表面光滑、质中硬，肝动脉、门静脉、肝下下腔静脉吻合口通畅。腹膜后间隙感染，右肾周围脂肪组织及腰大肌筋膜坏死，胆道内所置塑料引流管有一侧孔脱出肠外造成胆汁溢出，拔除胆道引流管，腹膜后间隙冲洗引流，感染控制。术后第40天病人发现发热，体温达39.5℃，精神不振，食欲下降，心率增快，胆红素、γ-GT及AKP增高，考虑发生排斥反应，行第二次甲基强的松龙冲击治疗，症状明显改善。但术后第49天，黄疸加深，胆红素、γ-GT及AKP明显增高，病人意识朦胧，第52天血压下降，心率变慢，抢救无效死亡。

　　尸检所见：肝较移植时肿大，边缘钝，质中，表面光滑，无大片坏死表现，肝上、肝下静脉吻合口通畅、光滑，无血栓形成。门静脉及肝动脉吻合口通畅、光滑，无血栓。肝外胆管变硬变黑似蝉壳样，腹膜后无积液、积脓，但于小网膜囊内有一脓腔积有脓性液体约200ml。光镜下显示：①胆管凝固性坏死，胆管内胆栓形成，弥漫性肝细胞内淤胆;②肝细胞急性排斥反应较肝穿刺标本改善;③麴霉菌性心瓣膜炎，赘生物形成;④肾小管局灶性坏死，部分肾小血管壁凝固性坏死，肾内麴霉菌感染，局灶肾小球硬化，肾小管内胆栓形成。