肝移植病理诊断中值得重视的几个问题

　　随着我国临床肝移植(OLT)的发展，肝脏移植病理也得到长足进步。我院病理科至 2007年4月共完成913例次肝穿刺活体组织学检查(活检)，病例数量的增多，反映出临床对OLT肝穿刺活检病理诊断的需求不断增加。但由于OLT术后各种并发症之间在许多临床病理学表现上有重叠或复合存在，由此增加了病理诊断的复杂性。

　　1. 供肝脂肪变的类型与分级：供肝质量是OLT成功与否的重要先决条件，除供体的肿瘤和肝炎等病变之外，脂肪肝是影响肝移植物存活的最常见病理问题。若脂肪空泡的直径类似肝细胞核为小泡性脂肪变，与缺血再灌注损伤有关;当脂肪空泡的直径大于肝细胞核，并推挤细胞核移位，为大泡性脂肪变，属原发性病变，两者混合存在时则要比较优势群体。当供肝的大泡性脂肪变累及30%～60%肝实质，加之存在冷缺血时间>10h、供体年龄>60岁、受体健康状况不良、受供体之间 ABO血型不匹配、急诊肝移植和再次肝移植等危险因素时，则处于“边缘肝”状态。脂肪变时肝细胞的糖原和三磷酸腺苷贮备减少，微循环障碍，导致对缺血-再灌注损伤的敏感性增加，植入“边缘肝”后受者有发生纤维蛋白溶解和出血素质的可能，严重者发生移植物早期功能不良(IPF)、移植物原发性无功能 (PNF)，或迟发性无功能，从而影响到肝移植物的近期和远期存活。

　　Verran等将443例供肝按大泡性脂肪变程度分为3级：S0：无;S1：轻度灶性脂肪变，累及<30%肝细胞;S2：中度，带状脂肪变，累及30%～60%肝细胞;S3：重度，全小叶脂肪变，累及>60%肝细胞。S1和S2+S3两组相比，IPF的发生率分别为17%和 30%，S0和 S2+S3两组相比，肝移植物衰竭的发生率分别为22.5%和37.5%。有报道重度脂肪变移植肝66%发生PNF。

　　因此，诊断时要注意掌握标准，通常以<30%大泡性脂肪变作为评估供肝质量的临界值。当供肝有30%～50%大泡性脂肪变时应在严格控制危险因素的情况下使用，>60%则不易使用。当临床疑有供肝脂肪变时，应进一步做组织学检查以明确类型和程度。通常取零时活检的做法是在直视下取可疑区域或供肝被膜下1.5cm2楔形活检组织，或取肝前叶下段边缘长2cm穿刺活检组织。

　　至于供肝小泡性脂肪变，一般认为不会造成不良预后，因而不作为OLT禁忌证，但严重时仍具有潜在损害可能。有资料显示，供肝有中～重度小泡性脂肪变者PNF和IPF的发生率分别为5%和10%，不过此类IPF大都能**。

　　2. 保存性损伤的诊断与分级：保存性损伤(PI)包括冷保存和热再灌注损伤，是OLT术后早期的并发症之一。冷缺血主要引起非肝实质细胞的损伤，包括血窦内皮细胞损伤、库普弗细胞肥大和增生、中性粒细胞和血小板黏附窦壁及微循环障碍等，由此引发的一系列病理生理改变又加重了肝实质细胞随后发生的热再灌注损伤。与肝细胞比较，胆管树对再灌注损伤的敏感性更高，损伤也更重，因而修复所需要的时间也更长。轻度 PI不需特殊处理即可自行消失，组织学修复通常在 15～30d完成;重度PI则要持续数月，临床病程延长。

　　PI多在术后0～7d出现，临床有血清氨基转移酶异常升高，这些都与急性细胞性排异(ACR)相似，对两者的鉴别诊断也是临床OLT术后早期肝穿刺活检的最主要目的之一。PI的组织学改变以小叶中央区更明显，主要表现为肝细胞的水肿或气球样变、胆汁淤积、细胞凋亡和肝窦内中性粒细胞浸润等，严重者出现肝细胞脱失和坏死，与ACR的鉴别是前者无中央静脉炎或汇管区“三联征”(汇管区混合炎性细胞浸润、胆管炎、静脉内皮炎)。Neil和 Hubscher将PI做了细致的分级，将肝细胞气球样变分为3级：0级：无，1级：<1/3肝细胞，2级：1/3～2/3肝细胞，3 级：>2/3肝细胞;将肝细胞坏死也分为3级：0级：无，1级：单个肝细胞脱失或单个肝细胞凋亡，2级：2～3个肝细胞小灶性缺失，3 级：>3个肝细胞脱失融合灶。Gaffey等观察到，在中～重度和轻度PI患者中分别有60%和25%发生IPF。此外，重度PI与IPF、缺血性胆管炎或胆管狭窄和ACR的发生也有关。Neil和Hubscher报道，重度和轻度PI患者急性肝衰竭发生率分别为28%和10% (P<0.03)。为此，于植入肝再灌注后取零时活检，可为判断PI程度和预测发展提供基线参考依据。

　　3. 小叶中央性坏死的意义：小叶中央区坏死(CLN)是以中央静脉内皮炎，周围肝细胞脱失和活动性坏死为特征，可有或无小叶炎性细胞浸润。Allen等按 CLN在中央静脉到汇管区之间所占面积分为：轻度：≤10%;中度：10%～50%;重度：>50%。OLT受者同时出现ACR和CLN时预后较差。 Hassoun等按肝细胞坏死程度分为3级：1级：散在肝细胞坏死局限于静脉旁;2级：小灶性坏死;3级：融合性坏死且累及小叶范围。在所统计的140例肝穿刺组织中，CLN同时有和无ACR者分别占52.9%和47.1%，前者的预后要差于后者。

　　小叶Ⅲ带肝细胞因血供少、氧含量低，易于受到多种病因损害，早期的CLN多见于PI、ACR和急性血管血栓，后期发生者多见于慢性排异 (CR)、胆管并发症、肝炎复发和药物损伤，鉴别诊断十分重要，其要点是：PI常同时伴有肝细胞水肿或气球样变和胆汁淤积;ACR多在OLT术后5～7d 之后发生，同时伴有中央静脉内皮炎，肝细胞脱失区内常有出血性炎的表现;CR出现的临床病程较长，同时会有小叶间胆管病变;胆管阻塞或狭窄还有汇管区水肿和小胆管增生性改变，门静脉血栓或狭窄可出现带状缺血坏死，肝静脉和腔静脉血栓可出现小叶中央充血和肝窦扩张，但血管和胆管造影是诊断金标准;肝炎复发可见界板炎和点状坏死，包括药物损伤在内，两者的静脉内皮炎轻微或无。

　　Neil和Hubscher对OLT术后第7天肝穿刺组织的观察显示，CLN与肝静脉内皮炎和小叶中央炎密切相关，与PI和汇管区“三联征” 无关，而中央静脉内皮炎和小叶中央炎与ACR分级有关，表明CLN的出现与ACR的关系最为密切。伴有CLN的早期ACR更容易再发ACR和转为CR，而 CR和血管并发症合并CLN时预后较差，有可能需要再次移植。Sundaram等对OLT术后6个月以后肝穿刺组织的观察显示，在仅有小叶中央性炎、肝细胞脱失和中央静脉内皮炎，但又达不到Banff排异标准的病例中，29%(有的资料近乎100%)的患者按ACR治疗取得良好疗效，其远期疗效与同时伴有 ACR汇管区“三联征”者相似，表明CLN也是后期ACR的特点之一。为此，当OLT术后肝穿刺组织中出现孤立性CLN，同时伴有胆汁淤积、中央静脉内皮炎和血清ALT升高时，应首先考虑ACR可能。

　　4. 治疗后组织学改变：评估治疗性影响是OLT术后肝穿刺活检的重要目的之一。我国90%以上OLT受者的原发病与HBV相关性肝炎或肝肿瘤有关，移植术后需长期使用复杂的各类药物治疗，包括免疫遏制剂、抗病毒和缓肿瘤药物，由此也可能引起各类感染、肝炎复发、新生肿瘤以及移植后糖尿病等并发症，因治疗原则相佐，及时诊断尤为重要。抗排异治疗后再行肝穿刺活检评估疗效，大多数ACR于激素冲击治疗后排异活动指数降级或消失，但也有少数 ACR治疗后该指数无变化甚至升级，这种情况多见于CLN型ACR，同时常出现肝细胞水肿或气球样变，有或无毛细胆管胆栓等药物性损伤表现，但这种病理改变往往是一过性的，停药后 1周左右可自行消失。长期使用硫唑嘌呤后可引起肝细胞胆汁淤积、窦周纤维化、中央区坏死、肝窦充血和紫癜样扩张、静脉亚闭塞病变和结节再生性增生等组织学改变。

　　通常，OLT受者的药物性肝损伤是多种药物长期使用的结果，病变主要累及小叶Ⅲ带区域，表现为程度不一的肝细胞水肿或气球样变、脂肪变、胆汁淤积和纤维组织增生或肉芽肿样改变，可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞成分，或表现为CLN，临床调整治疗后患者的肝功能指标可明显改善或恢复。此外，有资料显示，干扰素抗病毒治疗可能增加ACR和CR的风险;而OKT3可能增加感染，包括巨细胞病毒(CMV)感染、移植后淋巴细胞增生症和丙型肝炎复发的风险。因此，在病理诊断前应常规了解患者的用药情况，结合临床分析各种致病因素的相互关系。

　　需要指出的是，OLT并发症并不都具有或总能见到诊断性的病理学表现，有时还要根据并不典型的线索来寻找可能的病因。例如，当OLT活检肝组织以汇管区淋巴细胞浸润、微脓肿和肝细胞气球样变为主要表现时，应考虑到CMV感染的可能(病毒包涵体其实少见)，需做CMV特异抗原或黏附分子检测加以明确。相信通过不断积累经验，我国OLT病理整体水平将会进一步提高。