肝移植在肝癌治疗中的地位

　　近年来由于加强了对重点人群的筛查工作和甲胎蛋白等肿瘤标志物的临床应用，许多小肝癌甚至亚临床期肝癌得以被早期发现。手术技术的提高和先进手术器械的应用也使得肝脏手术已不存在所谓的“禁区”，更多的肝癌患者因此获得了手术的机会。但由于患者肝脏储备功能较差、肿瘤侵犯主要血管等原因，能接受肝切除治疗者仍然只占全部患者的30%左右。另外肝癌术后的复发率依然高达40～80%，所以虽然我国肝癌患者的预后有了显著的改善，但术后的五年生存率即使在一些大的中心也仅仅接近50%。

　　通过肝脏移植治疗肝癌的探索早在上个世纪六十年代就已开始。1967年7月23日，由美国匹兹堡大学医学中心的Starzl教授实施的人类第一例成功的肝脏移植手术的受体就是一位肝癌患者。理论上肝脏移植可以去除原发的肝脏癌灶、消灭了潜在的多中心子灶和肝癌复发的“土壤”——病变肝脏，同时也一并治愈了肝硬化和门静脉高压症，因而移植术后的短期疗效非常好。但随着时间的推移，移植后的肝癌复发问题再次引起了大家的关注。与肝切除术后的情况不同的是，移植后的肝癌复发大都发生在肝外器官，如肺、骨或腹腔的转移，主要与移植前已存在肝外微小转移灶和手术操作可能引起的肿瘤细胞播散有关，另外移植后的免疫遏制剂治疗可以使转移灶的生长速度明显加快。因此肝癌肝移植的远期效果仍然较差，肝癌一度成为肝移植的相对禁忌症。

　　进入20世纪90年代，众多学者深入研究了肝癌肝移植术后复发的高危因素，发现肿瘤的大小和个数、是否存在血管侵犯和肝外转移灶、肿瘤细胞的分化程度是影响肝移植预后的关键因素，而早期肝癌肝移植的远期复发率非常低。1996年,Mazzaferro等提出了优秀的界定早期肝癌的《米兰标准》: ①单发肿瘤的直径≤5cm，②或多发肿瘤少于3个且每个病灶的最大直径≤3cm，③无大血管浸润，④无淋巴结或肝外转移。不久Yao 等提出了UCSF标准,与米兰标准的区别主要在前两条:①单发肿瘤直径≤6.5cm, ②或肿瘤数目少于3个且最大直径≤4.5cm,总的肿瘤直径≤8cm。符合这两个标准的肝癌可以认为属于早期肝癌，此类患者肝移植术后复发率很低，5年生存率可达70%以上，与良性疾病肝移植受体的存活率相同。

　　目前外科界的共识是中晚期肝硬化合并早期肝癌的优选治疗方法是肝脏移植，可以获得明显优于肝癌切除术的远期疗效。结合我国肝癌患者众多的国情，部分超出UCSF标准的中晚期肝癌，如果尚没有肝外器官的转移和门静脉主干等大血管的癌栓，在供肝相对充裕的情况下也可以考虑进行肝移植。虽然术后复发率较高，但通过规范的随访和复查，早期发现转移灶和及时治疗，也可以最大程度的延长患者的生存时间和提高生活质量。北京大学人民医院接受肝移植术后肝癌复发患者的平均生存期可达16个月。其中一例患者移植术后出现腹盆腔转移，经三次手术切除转移灶后至今已存活108个月，无瘤生存76个月。