骨质疏松的诊治指南

　　1.背景知识

　　1.1 定义

　　骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。

　　本指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。

　　1.2 骨质疏松骨折的特点

　　骨质疏松骨折的特点及治疗难点：

　　(1)骨质疏松骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症;

　　(2)骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果;

　　(3)内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收;

　　(4)骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;

　　(5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大;

　　(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性;

　　(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。 因此，骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。

　　2. 临床表现

　　骨质疏松骨折多见于老年、女性人群，多有轻微外伤(指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤)或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。

　　(1)骨折的一般表现：可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微，甚至患肢仍可活动。

　　(2)骨折的特有表现：可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动。但临床上也有患者发生骨质疏松骨折后缺乏上述典型表现。

　　(3)骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。

　　3. 诊断与鉴别诊断

　　3.1 影像学检査

　　X线检査可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髄腔扩大等。摄片范围应包括损伤部位的上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应结合査体确定投照部位及范围，避免漏诊。

　　合理应用CT和MRI检査，CT能够准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况，CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜或陈旧性骨折具有重要意义。

　　3.2 骨密度检查

　　拟诊为骨质疏松骨折的患者有条件可行骨密度检査。骨密度的检查方法较多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常(T值≥-1.0 SD);降低1-2.5个标准差为骨量低下或骨量减少 (-2.5 SD< T值< -1.0 SD);降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松(T值≤-2.5 SD);降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。临床上常用的测量部位是L1-L4及髋部。

　　3.3 实验室检查

　　1.根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD和甲状旁腺激素等。

　　2.根据病情监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件者可检测骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)，以便进行骨转换分型，评估骨丟失速率、病情进展及再骨折风险，选择干预措施。骨形成指标包括血淸碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽;骨吸收指标包括空腹尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。

　　3.联合生化指标检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。

　　3.4 鉴别诊断

　　注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。

　　3.5 诊断原则

　　骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检査和(或)骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。

　　4. 治疗

　　4.1 概述

　　复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理选择和使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或发生再骨折。

　　骨质疏松骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡非手术与手术治疗的利弊，作出合理选择。

　　骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。对于确需手术治疗者，要充分考虑骨质疏松骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：(1)使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等;(2)使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失;(3)采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力;(4)采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化;(5)骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸钙等)充填;(6)视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。

　　骨质疏松骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉、关节的被动和主动锻炼，尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。

　　对骨质疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外，还应重视全身状况的改善，积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低致残率及病死率。

　　4.2 常见骨折部位、特点及外科治疗

　　4.2.1 脊柱骨折

　　4.2.1.1 特点

　　脊柱是骨质疏松骨折最常见的部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松骨折约占整个脊柱骨折的90%。脊柱骨质疏松骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊。

　　4.2.1.2 诊断

　　诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检査，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧凸或脊柱后凸、X线片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变或双凹变形等是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用DXA法，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况。MRI可以显示脊髓、神经受压迫状况，并有助于新鲜骨折和陈旧骨折的鉴别。

　　4.2.1.3 治疗方式

　　对椎体压缩程度较轻(高度丢失小于1/3)、疼痛不剧烈者，可采取非手术治疗;对椎体压缩程度明显(高度丢失大于1/3)、椎体后壁尚完整、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采用的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。手术应在影像学(X 线、CT和导航等)辅助下进行，手术医生必须经过正规培训，手术技术应规范，避免发生骨水泥渗漏等并发症。

　　椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。目前，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗目的是获得和维持脊柱力学的稳定及最大限度地恢复和维持神经功能。

　　脊柱骨质疏松骨折的发生，预示着全身骨强度明显降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危险性明显增加，是强化骨质疏松治疗和预防跌倒的重要时期。

　　4.2.2 髋部骨折

　　4.2.2.1 特点

　　髋部骨质疏松骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是致畸致残率高、康复缓慢、病死率高。

　　4.2.2.2 治疗方式

　　股骨颈骨折根据患者具体情况可采取非手术或手术治疗。若骨折移位不明显或为嵌插骨折，或一般情况较差而无法耐受手术者，可采取非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引(骨牵引或皮牵引)、支具固定、营养支持等治疗措施。有移位的股骨颈骨折常需手术治疗，包括外固定架、内固定、人工关节置换(人工股骨头置换、人工全髋关节置换)等。

　　选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血。且高龄患者术后活动较少，人工股骨头置换基本能满足日常生活的要求，否则可行人工全髋关节置换。

　　股骨转子间骨折有移位者可切开复位内固定，内固定包括髄内固定和髓外固定。髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨重建钉等;髓外固定系统包括动力髋螺钉、锁定加压钢板、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验合理选择髓内或髓外固定。

　　4.2.3 桡骨远端骨折

　　4.2.3.1 特点

　　桡骨远端骨质疏松骨折多为粉碎性骨折，且常累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍。

　　4.2.3.2 指南的建议及其等级

　　本指南的每一条建议均附有一定的推荐等级，每个等级的定义如下：

　　强度等级：强烈。证据的总体质量：优(有一篇以上的I级证据的文献，能一致推荐支持或反对某一诊疗方案)。(本文标为1)

　　强度等级：中等。证据的总体质量：良(有一篇以上的II级或III级证据的文献，具有一致的结果，或只有一篇I级证据的文献推荐支持或反对某一诊疗方案)。(本文标为2)

　　强度等级：弱。证据的总体质量：差(有一篇以上的IV级或V级证据的文献，具有一致的结果，或只有一篇II级或 III级证据的文献推荐支持或反对某一诊疗方案)。(本文标为3)

　　强度等级：不确定。证据的总体质量：无或相矛盾(证据不充足或相矛盾，无法推荐支持或反对某一诊疗方案)。(本文标为4)

　　强度等级：意见一致。证据的总体质量：没有证据(没有支持的证据，或缺乏可靠的证据，工作组制订该建议是出于他们对诊疗中己知危害和好处的临床评价)。(本文标为5)

　　1. 是否行神经松解术(4)

　　对骨折复位后有持续的神经功能障碍的患者，既不推荐也不反对行神经松解术。推荐等级：不确定。

　　2. 是否行石膏固定(4)

　　既不推荐也不反对石膏固定作为最终的治疗方案来治疗初始复位良好的不稳定性骨折。推荐等级：不确定。

　　3. 不稳定性骨折建议手术治疗(2)

　　对于复位后如出现桡骨短缩>3mm，向背侧成角>10°，或有关节内移位骨折，或台阶>2mm的情况，建议手术治疗而非石膏固定。推荐等级：中等。

　　4. 具体的手术固定方法选择(4)

　　既不推荐也不反对任何一种具体的手术固定方法来治疗桡骨远端骨折。推荐等级：不确定。

　　5. 老年患者是否手术治疗(4)

　　对于年龄>55岁的桡骨远端骨折患者，既不推荐也不反对行手术治疗。推荐等级：不确定。

　　6. 老年患者的手术固定方式选择(4)

　　对于年龄>55岁行手术治疗的桡骨远端骨折患者，既不推荐也不反对内固定器材选用锁定钢板。推荐等级：不确定。

　　为了与上一条建议保持一致性，本建议的年龄也指定为55岁。锁定钢板有利于骨质疏松性骨折的治疗。有一项研究比较了年龄>60岁的患者行掌侧锁定钢板和行钢针固定之间的差异，结果两组在并发症的发生上无差异。年龄>60岁，行掌侧锁定钢板或钢针固定的患者与其他治疗方案组相比无明显的肌腱断裂、骨髓炎、蜂窝组织炎或复杂性区域疼痛综合征发生，但在钢针固定组却会发生针道感染这种特有的并发症。

　　7. 应选用牢固的制动方式(2)

　　如选择非手术治疗有移位的桡骨远端骨折，认为牢固的制动方式优于可拆卸的夹板。推荐等级：中等。

　　骨折的制动方式必须牢固，而用绷带、围巾等非牢固的制动方式既无法使腕部得到彻底制动又给了患者能随时拆除的条件。有5篇II级证据的文献符合纳入标准。从伤后第5、6、8、24周的疼痛情况来看，均支持牢固制动的固定方式。在非牢固固定组，出现桡神经损伤症状的概率要高于牢固固定组，但出现其他并发症的概率两组无明显差异。

　　8. 移位不明显的远端骨折行夹板固定(3)

　　对于移位不明显的桡骨远端骨折可选用可拆卸的夹板固定。推荐等级：弱。

　　9. 石膏固定是否同时固定肘关节(4)

　　石膏固定桡骨远端骨折时，既不推荐也不反对同时固定肘关节。推荐等级：不确定。

　　固定肘关节可以防止前臂的旋转，一项随机对照研究比较了桡骨远端骨折手法复位后行肘上和肘下夹板固定维持复位2周的疗效，结果显示两者之间无差异[15]。除此之外没有其他的临床资料可供评估。因此没有足够的临床数据来明确是否需要固定肘关节。

　　10. 术中行关节镜治疗关节内骨折(3)

　　对于桡骨远端的关节内骨折，术中可以用关节镜来评估关节面。推荐等级：弱。

　　11. 内固定术同时处理相关的韧带损伤(3)

　　桡骨远端骨折内固定手术时需要同时处理相关的韧带损伤，如手舟骨月骨间韧带，三角背侧韧带及三角纤维软骨复合体的损伤。推荐等级：弱。

　　12. 关节镜及CT检查评估韧带损伤和骨折类型(3)

　　对桡骨远端关节内骨折的患者行关节镜检查可以提高腕部韧带损伤的诊断正确率，行CT检查可以提高关节内骨折类型的诊断正确率。推荐等级：弱。

　　13. 是否在锁定钢板治疗同时进行植骨(4)

　　既不推荐也不反对在应用锁定钢板治疗桡骨远端骨折的同时进行植骨。推荐等级：不确定。

　　本建议没有符合条件的临床研究的文献支持。

　　14. 是否在手术治疗同时进行植骨(4)

　　既不推荐也不反对在手术治疗的同时，将自体骨、异体骨或其他植骨材料填充于骨缝隙中，作为辅助治疗。推荐等级：不确定。

　　15. 非手术治疗的骨折复查(5)

　　非手术治疗的桡骨远端骨折，在3周内需要拍片复查，去除石膏外固定时也需要拍片。推荐等级：意见一致。

　　因为缺乏评估分离移位所需的影像学检查频次的文献，因此本建议的推荐等级为意见一致。因为涉及到伦理学问题，研究中不可能设一个不进行拍片随访的对照组，因而肯定会缺少部分数据。桡骨远端骨折在非手术治疗期内出现再次移位可能会导致骨折畸形愈合，产生症状。如果这期间骨折复位丢失己明确，医生和患者可能会一致同意更换治疗方式。本建议所涉及的患者随访和影像学评估目前己成为治疗的一部分内容。

　　16. 固定桡骨远端骨折块时应用的克氏针枚数(4)

　　不能推荐固定桡骨远端骨折块时应该用2枚还是3枚克氏针。推荐等级：不确定。

　　本建议没有符合条件的临床研究的文献支持。

　　17. 用桡骨远端骨折的发生来预测将来的脆性骨折(4)

　　既不推荐也不反对用桡骨远端骨折的发生来预测将来的脆性骨折。推荐等级：不确定。

　　18. 手术治疗骨折的同时处理下桡尺关节不稳(4)

　　既不推荐也不反对手术治疗桡骨远端骨折时同时处理下桡尺关节不稳。推荐等级：不确定。

　　19. 骨折复位后应行标准的腕部侧位片检查(2)

　　建议所有桡骨远端骨折的病人复位后行标准的腕部侧位片检查以评估背侧的桡尺关节韧带损伤情况。推荐等级：中等。

　　在桡骨远端骨折时要同时鉴别是否合并下桡尺关节脱位可能比较困难。作者对标准侧位片能否诊断出下桡尺关节脱位并早期进行治疗很感兴趣。有2篇文献讨论了这个问题。其中一篇用了豌豆骨与手舟骨间的距离，另一篇用了手舟骨/月骨/三角骨之间的重叠程度来评估桡尺关节韧带。这些研究都是在II级证据的基础上进行的，结果显示桡骨远端骨折的标准侧位片能可靠地诊断下桡尺关节脱位。

　　20. 随访期间出现持续疼痛应重新评估(5)

　　桡骨远端骨折病人若在随访期间出现持续的疼痛都应重新评估。推荐等级：意见一致。

　　因为作者无法通过相关文献对桡骨远端骨折后持续的疼痛和影响患者功能的原因进行评估，因此本建议的推荐等级为意见一致。桡骨远端骨折经过适当的治疗以后，通常与其伴随的疼痛便会消失。在治疗早期，若患者出现持续性的疼痛，则需要注意可能合并某些需要探查的疾病。经过治疗的桡骨远端骨折患者应经常汇报他们的康复进展情况。如果疼痛等级没有如预料的那样下降，则需要对疼痛原因进行适当地评估。本建议可能会导致产生相应的评估与管理的费用，但作者相信这些评估与大多数骨科医师在目前的医疗实践中的要求是一致的。

　　21. 治疗后患者可以在家行功能锻炼(3)

　　桡骨远端骨折治疗后可以让患者在家行功能锻炼。推荐等级：弱。

　　22. 确诊后即要多行主动的手指活动锻炼(5)

　　桡骨远端骨折确诊后，患者需要多行主动的手指活动锻炼。推荐等级：意见一致。

　　桡骨远端骨折后其中之一的功能障碍是手指活动僵硬，其原因是多方面的，包括疼痛、水肿、夹板或石膏固定造成的静脉回流受阻等等。骨折愈合后再治疗手指僵硬很困难，甚至可能需要额外的手术治疗。所以一开始就要指导患者行规律的手指活动，通过手指关节活动度锻炼，减少发生手指僵硬的风险。手指活动对稳定骨折的复位维持及愈合没有不良后果，因此是治疗手部僵硬非常经济的方法，它不需要药物治疗或额外的随访，但又明显影响患者的功能。尽管手指僵硬是桡骨远端骨折的严重不良后果，直接影响患者的手部功能，但伦理学上不能将是否进行手指早期活动作为I级证据的前瞻性研究，因此本建议等级列为意见一致。

　　23. 骨折牢固内固定后不需要早期行腕关节功能锻炼(2)

　　骨折牢固内固定后，建议病人不需要早期行腕关节功能锻炼。推荐等级：中等。

　　24. 外固定架固定后可适当减少固定时间(3)

　　应用外固定架固定后，为了减少并发症，可以减少固定时间。推荐等级：弱。

　　25. 外固定架固定时不应对腕关节过度牵引(4)

　　不推荐应用外固定架固定时，对腕关节过度牵引。推荐等级：不确定。

　　26. 推荐用维生素C辅助治疗与损伤不相称的疼痛(2)

　　推荐用维生素C辅助治疗与损伤不相称的疼痛。推荐等级：中等。

　　27. 超声和/或冰敷可作为辅助治疗措施(3)

　　超声和/或冰敷可作为桡骨远端骨折的辅助治疗措施。推荐等级：弱。

　　28. 骨折固定时对尺骨茎突骨折块进行固定(4)

　　既不推荐也不反对在行桡骨远端骨折固定时对尺骨茎突骨折块进行固定。推荐等级：不确定。

　　桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折较为常见。作者对行尺骨茎突固定对患者的疗效的影响很感兴趣。有一项研究对桡骨远端骨折手术治疗(同时固定尺骨茎突)和行闭合复位石膏固定桡骨(不处理尺骨茎突)的疗效进行了比较，结果发现在普通X线片上的表现及患者的功能都无差异，但文献作者未使用有效的结果评价 指标。另有一项研究，尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折治疗结束后才发现，因此没有1例尺骨茎突骨折在初次手术时处理。作者发现桡骨远端骨折是否合并尺骨茎突骨折，其结果在临床上有重大的差异[28]。尽管合并尺骨茎突骨折的患者预后功能更差，但作者没有提到尺骨茎突骨折是否是早期手术的指征。

　　29. 伴有月骨窝压缩或四部分骨折时只用外固定架固定治疗(4)

　　既不推荐也不反对只用外固定架固定治疗有月骨窝压缩或四部分骨折(矢状面劈开)的桡骨远端骨折。推荐等级：不确定。

　　4.2.4 肱骨近端骨折

　　无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定或人工肱骨头置换等。切开复位内固定可采用肱骨近端解剖型钢板或锁定加压钢板等，其松动概率小，对周围软组织干扰少，尤其适合于骨质疏松骨折的治疗。克氏针、螺钉、张力带钢丝操作简便，对组织损伤小，在保证肱骨头颈固定牢靠的前提下可以用来固定肱骨大结节，但对于严重的粉碎性骨折不适用。对高龄肱骨近端三部分或以上的严重粉碎性骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。

　　4.3 抗骨质疏松症治疗

　　骨质疏松骨折在进行外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。

　　4.3.1 基础措施

　　坚持健康的生活方式，摄入富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗。

　　摄人适量钙剂可减缓骨量丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素D有利于增进钙在胃肠道的吸收，促进骨基质矿化，减少尿钙排出，增强肌肉力量，改善神经肌肉协调及平衡能力。

　　4.3.2 药物治疗

　　骨质疏松骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。药物治疗的目的是抑制快速骨丢失，改善骨质量，提高骨强度，减轻疼痛症状，在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症，减少再骨折的发生率(骨质疏松症的具体药物治疗参见《原发性骨质疏松症诊治指南》)。

　　根据患者具体情况，可考虑选用下列药物(按英文字母顺序排列)：

　　Bisphosphonates(双膦酸盐)：能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。

　　Calcitonin(降钙素)：能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。循证医学证据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。

　　Estrogen(雌激素)：治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用，仅适用于绝经后女性患者。

　　PTH1-34(甲状旁腺激素)：具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。

　　SERMs(选择性雌激素受体调节剂)：在骨骼及心脏中有雌激素样作用，但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用。SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性。仅限用于绝经后女性患者。

　　Strontium(锶盐类)：在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用，有助于恢复骨转换的动态平衡，可改善骨质量，提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险。仅适用于绝经后女性患者。

　　对临床应用表明能够改善患者的相关症状、增加骨矿密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中草药制剂可以酌情选用。

　　4.3.3 骨折后抗骨质疏松用药建议

　　4.3.3.1 合理使用钙剂

　　钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服疗效最佳。适量补钙，钙需要量为800-1200mg/d，如饮食中钙供给不足可选择适量口服补钙，最好分次补充。应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，故此阶段补钙剂量应酌情加大。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病。

　　4.3.3.2 活性维生素D3

　　不仅能够增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松骨折患者补充活性维生素D3，—般成年人剂量为0.25-0.5μg/d。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙或尿钙。

　　4.3.3.3 降钙素

　　能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低椎体骨质疏松骨折的发生率有明显作用。骨质疏松骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失。常规剂量对骨质疏松骨折的修复与重建未见不良影响。一般剂量为鲑鱼降钙素皮下或肌内注射50 IU/d， 鼻喷剂200IU/d。应用降钙素后，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，其中多数患者症状可在数小时内自行缓解，有明显药物过敏史者禁用。

　　4.3.3.4 双膦酸盐

　　可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率。推荐使用的双膦酸盐包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠等。目前阿仑膦酸钠有口服70 mg(片)/w和/10mg(片)/d两种用法，应在当日首次就餐前30min以一杯清水(不少于250 ml)送服。为减低药物对胃与食管的刺激，患者服药后至少30min内避免躺卧。对卧床患者应慎重考虑使用该类药物的依从性。双膦酸盐类药物主要不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

　　4.3.3.5 SERMs

　　在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松骨折发生率方面有良好疗效。一般剂量为雷洛昔芬60mg(片)/d，服药时间不受饮食影响。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者(如长期卧床、久坐)禁用。

　　4.3.3.6 锶盐

　　具有双重作用机制，可提高骨强度、降低椎体及髋部骨折的风险。一般剂量为雷奈酸锶2g(袋)/d，睡前服用。常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。

　　4.3.3.7 中草药

　　可能对缓解疼痛、减轻肿胀、提高骨密度等有效，可酌情选用。

　　骨质疏松症属慢性骨代谢疾病，骨质疏松骨折患者应在医生的指导下坚持长期药物治疗，以治疗骨质疏松症及防止发生再骨折。继发性骨质疏松症患者应进行病因治疗。

　　5. 预防

　　5.1 危险因素

　　1.主要危险因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年龄>65岁，有骨折家族病史。

　　2.次要危险因素：嗜烟，酗酒，低体重指数(kg/m2)，性腺机能减退，早期绝经(< 45岁)，长期营养不良，影响骨代谢药物使用史(糖皮质激素、肝素等)，类风湿关节炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进患者。

　　5.2 预防措施

　　1.戒烟限酒，均衡膳食;

　　2.保持适度体重;

　　3.坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼;

　　4.适当户外活动，增加日照;

　　5.采取防止跌倒的各种措施;

　　6.预防性正确用药。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”