详解HELLP综合征的综合知识

　　HELLP综合征是子疒间前期的一种严重并发症,占重度子疒间前期的10% ~20%,如不及时诊治,对母婴预后有严重影响。HELLP综合征患者的病情变化快,易出现DIC(21% )、胎盘早剥(16% )、急性肾衰(7·4% )、肺水肿(6% )、肝被膜下出血(0·9% )等并发症。常见的围生儿并发症有胎儿生长受限(FGR)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。一旦发生HELLP综合征,孕妇病死率为3·4% ~24·2%,围生儿死亡发生率为7·7% ~60·0%。我院报道:围生儿死亡发生率为16·1%。因此,临床上对HELLP综合征应高度重视。

　　1　临床表现及诊断标准

　　临床表现无特殊,多数HELLP综合征可以出现乏力、右上腹疼痛不适及呕吐。少数可出现黄疸、上消化道出血、便血、血尿以及视力模糊。子疒间患者中1/3并发HELLP综合征。HELLP综合征最终诊断需依据及时的实验室检查。

　　HELLP综合征诊断标准采用的是美国田纳西大学的诊断标准。完全性HELLP综合征的诊断为:

　　(1)外周血涂片见变形红细胞,网织红细胞增多,总胆红素>20·5μmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)升高,尤其>600U/L,以上任何一次异常均提示溶血。(2)丙氨酸转氨酶(ALT) >70U/L或AST异常。(3)血小板计数<100×109/L。以上3项全部符合可诊断为完全性HELLP。由于红细胞内含有LDH,HELLP综合征患者发生溶血或肝细胞破坏,都会引起血中LDH异常升高。LDH的升高是诊断溶血的敏感指标,往往发生在外周血涂片异常之前。部分性HELLP综合征的诊断:溶血、肝酶异常或血小板减少这3个指标中任一项或两项异常。美国密西西比大学又根据血小板计数可将HELLP综合征分为三级,这种分级与病情的预后有关:Ⅰ级指血小板计数<50×109/L;Ⅱ级指血小板计数>50×109/L而<100×109/L;Ⅲ级指血小板计数>100×109/L而<150×109/L。

　　HELLP综合征因血管内皮损害受累脏器除了肝脏、脏以外,还有大脑、心脏和肺,这种血管的病变可以引发子疒间、心梗、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征,为其诊断及治疗增加了难度。

　　2　治疗原则与方法

　　治疗原则包括:积极治疗子疒间前期或子疒间,解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压。静脉应用糖皮质激素提高血小板稳定病情,同时,积极纠正凝血障碍,尽快终止妊娠。孕周小于34周且病情稳定者可短期内期待。

　　2·1　解痉、降压治疗　HELLP综合征孕妇母、儿情况常常突然发生恶化,因此患者一旦诊断尽量要安排在单间病房监护治疗,首先静脉给予硫酸镁,预防子疒间发作,抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下,降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g, 20min以上静推,并以2g/h静滴,持续应用到产后24h。评价胎儿状况,明确是否立即终止妊娠。

　　2·2　糖皮质激素在HELLP综合征的应用O’Brien等的研究结果表明,分娩前应用大剂量的糖皮质激素,在促肺成熟同时会明显提高血小板计数,通过对严重的HELLP患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗,不仅可降低NRDS的发生率而改善新生儿的结局,也可以改善孕妇状况。进一步研究显示产前糖皮质激素给药种类、剂量、途径、持续时间是非常重要的。Isler等的随机对照研究表明:静脉应用地塞米松(DEX)在提高尿排出量、改善实验室检查结果方面均优于肌肉注射。Sibai总结了5篇关于地塞米松或倍他米松治疗HELLP综合征的研究,发现通过激素治疗可以明显改善HELLP化验结果并增加孕妇尿排出量,但地塞米松效果优于倍他米松。由于HELLP综合征以损害为特征,推测糖皮质激素能够减少人体血管内皮损伤,显著提高肝血流量,阻止肝细胞进一步坏死和血小板消耗,对HELLP综合征的临床治疗有特殊的疗效。对于血小板计数<50×109/L的HELLP患者,皮质类固醇的治疗可以迅速升高血小板计数。产前可以应用地塞米松10mg静注, 12h1次。产后血小板持续低或产后HELLP综合征,产后继续用DEX 10mg静注, 12h 1次,共2次,以后5mg静注, 12h 1次至血小板计数≥100×109/L及LDH下降。关于糖皮质激素的应用也有不同意见, Fonseca等报道了对132例HELLP综合征患者应用地塞米松的随机、双盲、对照研究,发现应用地塞米松并不能减少住院治疗时间和改善患者实验室检查指标,不支持应用地塞米松治疗HELLP综合征,而Sibai等指出上述研究存在一定的不足,认为需要进行更大样本的研究。糖皮质激素治疗并不能治愈该病,只是在减缓孕妇病情,终止妊娠才是单独有效的治疗,除了孕妇病情很稳定,且妊娠小于34周,为促进胎儿肺成熟外,不拟期待治疗。期待过程中严密监测母、儿的状况。如果药物治疗8~12h后,其临床症状和实验室指标无改善或病情恶化,应尽快终止妊娠。

　　3　终止妊娠

　　阴道分娩或剖宫产的选择应基于母、儿状况: (1)宫颈成熟度。(2)胎心监护或生物物理评分。(3)脐动脉血流测定。因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常伴发FGR和超声异常,阴道分娩成功率很低。故一旦确诊,须立即终止妊娠,多采取剖宫产终止妊娠。我院报道完全性HELLP分娩孕周平均为32周,剖宫产率高达95%。

　　4　肝被膜下出血的诊治

　　HELLP综合征最严重的并发症为肝被膜下出血破裂或部分肝实质发生梗塞,一旦发生肝被膜下出血破裂,会引起大出血及凝血机制障碍,往往因来不及手术止血而导致孕产妇死亡。CT和MRI可很好地识别肝被膜下出血,超声检查也有利于诊断。对肝被膜下出血的处理, Brien等建议:首先要有充分的思想准备,充分备血(红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板);联系有经验的外科医生;避免直接或间接对肝脏施加压力,密切监测血液动力学变化;静脉给予硫酸镁预防子疒间;对肝被膜未破裂的患者,积极保守治疗,CT或超声监测;一旦肝被膜破裂伴有血液动力学不稳定,立即大量输血同时手术止血。Araujo等回顾性分析10例HELLP综合征患者肝被膜下出血破裂的特征及抢救经验,发现肝被膜下出血破裂的特征为突发的异常上腹疼痛、急性严重贫血及血压下降。实验室检查发现血小板降低和肝酶升高。9例进行了急诊手术均抢救成功, 1例未来得及手术,孕妇因大量内出血导致死亡。孕妇死亡发生率为10%,围生儿死亡发生率为80%。积极支持治疗并手术结扎肝动脉止血是降低HELLP综合征患者肝被膜下出血破裂导致孕妇死亡的有效措施。对这种严重威胁生命的急危重症,多科合作共同抢救是成功的重要因素。

　　5　产后处理

　　产后HELLP约占HELLP综合征的30%,其发病时间可从产后数小时至产后数天不等,但一般均产后48h内发病。80%的患者在分娩前有典型的子疒间前期的表现,但20%的患者产前没有此表现。因此,对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能和溶血指标的变化,对子疒间前期患者更应密切观察病情变化,警惕产后HELLP的发生及其引起的多脏器衰竭。