结肠癌诊治指南

　　简介

　　· 结肠癌(colon cancer, CC)是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。

　　· 临床症状没有特异性，常见为便血、腹痛、排便习惯改变、腹部包块等，严重者甚至会出现肠梗阻，当肿瘤侵犯浸润、转移到不同部位时，也会出现对应的症状。

　　· 结肠癌在发达国家的发生率较高，但发展国内家与发达国家发病率的差距在缩小;在性别分布方面，男性发病率普遍比女性高。

　　· 相关的危险因素包括高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食与吸烟等，增加膳食纤维的摄入是研究较多的一级预防方案。

　　· 结肠癌的初步诊断可通过体检、B超、CT、MRI、纤维肠镜、钡灌肠X线检查等进行，但定性诊断仍然要靠组织病理学诊断。

　　· 治疗方案可根据患者的具体情况进行设计，强调个体化、规范化及综合治疗，主要的治疗方法包括手术治疗、化学治疗、放射治疗以及生物治疗等。

　　定义

　　结肠癌是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。饮食习惯、遗传因素及某些慢性肠疾病与本病发生相关。好发部位依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。

　　流行病学

　　结肠癌约占结直肠癌的60%，在全球范围内，结直肠癌以1，233,711例新发病例数居常见恶性肿瘤发病率第二位，占恶性肿瘤总发病数的9.74%(WHO IARC 2008)。 新发病例中男性663,612例，在男性常见恶性肿瘤中排第三位，女性新发病例则为570,099例居第二位，年龄标准化发病率分别为20.4/10万和 14.6/10万。死亡病例608,644例，占所有恶性肿瘤死亡病例8%，居常见恶性肿瘤死亡率第四位，年龄标准化死亡率为8.2/10万，其中男、女 性死亡病例分别为320,595例和288，094例，年龄标准化死亡率分别为9.7/10万和7.0/10万。发生的新病例约有60%在发达国 家，在不同区域中，发病率和死亡率差异较大。发病率**的是澳大利亚/新西兰和西欧，分别为39.0/10万和33.1/10万，**的是非洲(不包括南 非)和中南亚，均为5.9/10万，处于中间的则是拉丁美洲，发病率为11.4/10万(图2、3)。死亡率**的是中欧和东欧，男、女性死亡率分别为 20.3/10万和12.1/10万，**的是中非，分别为3.5/10万和2.7/10万。但男、女性地区分布基本一致，女性发病率、死亡 率普遍比男性低。结直肠癌的发病率一直呈上升趋势，实际上主要是结肠癌发病增多，尤其在发展国内家，趋势更为明显。

　　我国2008年结直肠癌的新发病例数及死亡病例数，无论是在总人群，还是在不彩虹别中，均居常见恶性肿瘤中第五位。2008年新发病 例数为221,313例，年龄标准化发病率14.2/10万，死亡病例数位110,486例，年龄标准化死亡率为6.9/10万。其中男性新发病例数为 125,461例，女性为95,852例，男、女性死亡病例数分别为61,908例和年龄标准化发病率分别为16.3/10万和12.2/10万，死亡率 分别为8.0/10万和5.9/10万。我国结直肠癌发病率和死亡率虽然低于世界同期水平，但上升趋势明显。

　　病因

　　1、高危因素

　　结肠癌的高危因素为：肠息肉史、慢性腹泻、黏液血便、高脂肪饮食、精神刺激史，阑尾手术史和家族肿瘤史等。

　　2、遗传易感性高危因素

　　结肠癌是遗传背景最强、研究最深入的一种恶性肿瘤。其发病是一个多因素、多步骤、多基因参与的过程，是一个机体内因与饮食、环境、疾病、生活习惯等 多因素相互作用的结果。约三分之一的结肠癌与遗传相关，其中家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)、遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是最常见的遗传性结直肠癌，黑斑息肉综合症(Peutz-Jeghers syndrome, P-J syndrome)、家族性幼年性息肉病(familial juvenile polyposis, FJP)、Turcot综合症、Gardner综合症、遗传相关的慢性溃疡性结肠炎等则较为少见。

　　3、可能病因

　　饮食因素被视作结肠癌发病中极为重要的因素，主要包括高脂高蛋白低纤维素饮食、油煎炸食品、食盐和腌制食品[1,5]等。而肠道慢性炎症、息肉和腺瘤病史也会增加罹患结肠癌的危险性。在生活方式方面，久坐的生活方式、肥胖等因素被认为是结肠癌的危险因素，吸烟和饮酒与结肠癌的关系虽然没有明确，但多数学者倾向于认为它们是结肠癌的危险因素。

　　病理生理

　　结肠癌的发病机制与其他肿瘤类似，主要变化可能有以下这些方面：

　　1、在生长因子、原癌基因和转移遏制基因功能改变的情况下，结肠癌细胞过度生长，摆脱正常生长规律。这个过程相对缓慢，往往需历时多年之久。当肿瘤组织能被初步检测到时，直径往往已大于1cm，此时已拥有超过1百万个癌细胞。

　　2、癌细胞与基底膜、基质分子附着的相关受体改变，为癌细胞的浸润创造了条件。癌细胞增加与基底膜的黏附，并产生蛋白酶使基底膜产生缺损，然后卵阿米巴样运动穿透基底膜到达周围基质，进而用同样的方式逐步进入血管。

　　3、癌细胞脱离基底膜和基质，侵入血流和淋巴流，随之到达远处的器官及淋巴结，构成浸润与转移。

　　4、结肠癌侵及浆膜后，癌细胞可脱落，并直接种植于腹腔及其它器官表面。

　　疾病演变

　　由于外科手术技术的进步、新辅助化疗和辅助化疗应用的增加以及对无症状人群的筛查，结肠癌的生存率在不断的升高。

　　结肠癌治疗手术后5年生存率在40%-60%之间。生存不足5年的病例中，90%以上的患者出现了局部复发和/或淋巴结转移，术后2内复发者占71%，术后5年则上升到91%。

　　影响结肠癌预后的因素是综合性的，主要包括以下几点：

　　1、年龄：青年患者(小于30岁者)的预后较中老年患者为差，其原因可能与黏液癌较多、肿瘤生长较快、淋巴结转移较早有关。

　　2、瘤体的大小：这直接关系到浸润的深度及转移的有无。

　　3、淋巴结转移情况：结肠癌转移可累及很多临近的肠系膜边缘淋巴结。淋巴结转移强烈提示预后不良，一旦肿瘤扩散到淋巴结，5年生存率明显下降。而且淋巴结受累数目越多预后越差。

　　4、组织类型：分化程度越低的5年生存率也越低。

　　5、肠管受累的程度：肿瘤浸润肠壁的深度对预后影响较大，未穿透肌层的与穿透肌层的5年生存率相差悬殊，可能与浆膜层拥有丰富的淋巴管和血管，肿瘤一旦侵透肌层进入浆膜下，极易加速淋巴道和血道传播有关。

　　其它如癌周围宿主反应、血管和神经周围是否被侵犯、外科手术的后果等，均可在不同程度上影响预后。

　　治疗目标

　　1、外科治疗

　　对局灶性结肠癌而言，外科治疗性手术是其标准治疗方案。治疗性手术要求无论是肉眼还是镜下，切缘都是阴性。但是，当手术的风险远大于其潜在获益，如患者不能耐受手术或疾病已经进展，手术无法延长生存或改善生活质量时，则应该避免进行手术治疗。

　　近年来，腹腔镜手术在结肠癌治疗的应用不断增加。一项前瞻性多中心随机非劣效性试验(Non-Inferiority Trial)(NCCTG-934653)入组了872名患者，比较了腹腔镜下的结肠切除术(LAC)和开腹切除术。研究结果显示，与传统开腹结肠切除术 相比，经由熟练的外科医生进行的腹腔镜下结肠切除术可以减少镇痛药物的使用、缩短住院时间，而接受不同术式患者的复发率和生存率是相似的。

　　有25%-40%的肝及肺转移患者是可能通过手术治疗的。由于外科技术的成熟和影像学检查的进步，适合该手术类型的患者能够更容易的被挑选出来。但这类具有可切除远处转移灶的患者在进行择期手术之后，还需要选择较好化疗方案进行化疗。

　　2、辅助化学治疗

　　术后辅助化疗对Ⅲ期结肠癌患者而言是具有明确生存获益的。但一些随机临床对照研究却不支持在Ⅱ期结肠癌患者中也具有同样的生存获益，是否需要对Ⅱ 期结肠癌患者进行术后辅助化疗目前还没有统一的专家意见。多组Meta分析显示，与基于5-氟尿嘧啶(5-FU)的辅助化疗患者相比，观察组的总生存 (overall survival, OS)改善了2-4%。

　　在2000年以前，5-FU被认为是Ⅲ期结肠癌患者单独有用的辅助化疗。而在2000年以后，卡培他滨被确认具有与5-FU+亚叶酸钙(CF,LV)相同的疗效。而5-FU+CF+奥沙利铂又比只用5-FU和CF能明显改善OS。

　　3、辅助放射治疗

　　同步放化疗对直肠癌患者的疗效明显，但对结肠癌患者使用辅助放疗的效果并没有得到充分的肯定。

　　一些回顾性研究提示，对于具有以下特点的高危结肠癌患者(T4、病灶与周围脏器粘连、肠穿孔、肠梗阻及存在残留病灶)进行放疗可能有效。而另一项前瞻性随机临床研究的前期分析表明，具有高危因素结肠癌患者(T4，或T3、但N1-N2涉及上行及/或下行结肠淋巴结)接受放疗组的复发率及生存率并未证实获益，但未获益病例数也不具有统计学意义。目前，辅助放疗还未成为接受治疗性手术结肠癌患者的术后标准治疗，但对于有残存肿瘤的患者可能是有效的。

　　4、姑息化学治疗

　　对于具有不可切除转移灶的Ⅳ期患者或不能耐受手术的患者，治疗只是一种缓解病情而不是**疾病的方法，其治疗目的是延长生存期和改善生活质量。只接 受较好支持治疗的晚期结肠癌患者的中位生存时间约6个月。而选择5-FU/CF进行姑息化疗的患者生存期可延长到10-12个月，选择奥沙利铂+5-FU /CF方案(FOLFOX)或伊立替康+5-FU/CF方案(FOLFIRI)的话则可达到20-21个月。患者选择5-FU或卡培他滨作为一线治疗方案 的话，二线治疗方案可选择FOLFOX方案或FOLFIRI方案;若一线选择FOLFOX方案，二线方案则可选择FOLFIRI方案。

　　预后

　　结肠癌的预后因素较多，包括年龄、性病、手术质量、综合质量、肿瘤分期等，其中最重要的因素是肿瘤的分期，这取决于肿瘤在肠壁的侵犯深度和淋巴结的转移状 况。根据相关报道，结肠癌5年生存率与分期明显相关。Ⅰ期患者的5年生存率在93%-97%之间，Ⅱ期患者在72%-85%之间，Ⅲ期患者在 44%-83%，Ⅳ期患者则低于8%。

　　患者教育

　　保持健康体重;适当运动;限制酒精摄入;戒烟;健康饮食，增加摄入植物性食物。

　　随访要点

　　随访的目的是掌握近期治疗后的并发症、早期发现复发和转移病灶、发现和去除多原发肿瘤以及潜在的可切除转移灶。美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)肿瘤学临床实践指南要求前2年每3-6个月随访一次，后3年每6个月随访一次，每次随访均检测血清CEA水平。前3年每年做一次胸部、腹部、盆 腔CT检查，术后1年内行结肠镜检查。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”