颈动脉病变血管内介入治疗的分层策略

　　随着多项大型临床研究的发表，血管内介入治疗正在成为颈动脉狭窄性疾病的主流治疗方法[1-5]。颈动脉病变是一组多病因性疾病。其常见的病因包括动脉粥样硬化、血管炎、血管肌纤维发育不良、动脉夹层等，这些病因引起的颈动脉病变其临床转归和预后差异很大，而不同患者往往具有不同临床表现和影像学特征[6,7]。因此，在实施颈动脉病变血管内介入治疗时，应该根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，实施分层的治疗策略，才能使患者最多程度地从治疗中获益。本文总结了我科在实施颈动脉介入治疗时，采用分层策略的过程。

　　1、临床症状的分层

　　对于颈动脉病变，有无对应的临床症状和体征是判定其介入治疗价值的重要因素，因为症状性颈动脉病变发生卒中的风险远远高于无症状性卒中[8]。因此，患者的评估应首先确定其颈动脉病变有无对应的临床症状，尤其是有无局灶性神经系统损害的症状和体征。对于有对应症状的颈动脉病变，应该积极地进行干预。而无症状的颈动脉病变，往往预示预后较好，干预的紧迫性和必要性一般不如症状性病变的高。目前对脑血管病的临床症状进行量化评估的方法有许多，最长用的有NIHSS、mRS等量表。采用这些量表评估，一方面可以为制定介入治疗方案提供依据，另一方面可以作为评估治疗效果的参考。

　　2、病因的分层

　　分层治疗的第二步是病因评估，即尽可能明确颈动脉病变的病因。目前，血管内介入治疗的绝大多数证据来自动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者[1-5]。这类患者治疗的适应症和禁忌证具有明确的范围。而对于血管炎、血管肌纤维发育不良、动脉夹层形成、放射性颈动脉狭窄、手术后颈动脉狭窄等病因，由于发病率相对较低，无法开展大规模的随机对照研究，目前仅有小样本的观察研究或病例报道的结果可供参考。对于血管炎性病变引起的颈动脉狭窄，易以抗炎治疗为主，如患者有明确的对应缺血症状和体征，尤其是症状有进展的趋势者，可以考虑介入治疗[9]。采用的方法包括血管成形术和支架置入术。但不论是那种方法，血管内介入治疗后均存在加重局部血管炎性反应，引起再狭窄或血管闭塞的可能[10]。对于血管肌纤维发育不良的患者，目前的观察性研究表明，大多数患者预后相对较好[11]。对于症状性病变，也可以考虑介入治疗，这类患者由于存在血管壁的发育异常，往往需要支架置入，单纯的球囊扩张术可能解决不了问题[12]。动脉夹层的患者，如果夹层范围较大，局部伴有明显的动脉瘤，或夹层有向近心端和远心端发展的趋势时，应考虑介入治疗[13]。动脉夹层的患者不论是否实施了血管内介入治疗，应积极实施抗凝治疗，以防止血管内急性血栓的形成[14]。放射性颈动脉狭窄和颈动脉内膜剥脱术后再狭窄的患者，一般不适宜用手术治疗，因此如果患者有对应症状，也是血管内介入治疗应该积极干预的对象[1,15]。

　　3、病变程度的评估和分层

　　颈动脉病变的评估的方法包括DSA、MRA、CTA、颈部血管超声和TCD等。DSA、MRA和CTA在评价颈动脉狭窄性病变方面具有较高的信度和效度，目前应用最多。而血管超声操作简便、快捷，具有无创性和费用低等优点。在新的AHA二级预防指南中也予以推荐[16]。在制定颈动脉病变介入治疗的策略时，病变程度(狭窄程度)是一个需要重点考虑的因素，因此，必须精确测定这一指标。目前，测量颈动脉狭窄的方法多采用NASCET法[17]。目前多数观点认为，对于有症状的动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者，狭窄率超过50%时可以考虑介入治疗[16]，对于无症状的颈动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者，狭窄率超过70%时可以考虑介入治疗[18]。对于其他性质的颈动脉病变，由于缺乏大规模随机对照研究的支持，目前也只能参考这一标准。

　　4、血管内介入入路的评估

　　血管内介入治疗不同于外科治疗和药物治疗，必须通过血管腔将治疗器材输送到病变部位。因此，血管介入治疗在技术上能否成功，在很大程度上取决于入路是否适宜。影响入路的因素包括血管扭曲、成角、动脉瘤、动脉夹层、III型主动脉弓、治疗近端入路血管的狭窄(股动脉、髂动脉、腹主动脉、胸主动脉、锁骨下动脉、颈总动脉等)，而远端血管(颈内动脉、颈外动脉等)的狭窄、扭曲、成角等可能影响脑保护装置的释放和导丝导管的操作，这些因素均应予以充分考虑。另外，远端血管存在动脉瘤或血管夹层时，介入治疗可进一步加重这些病变，甚至导致动脉瘤的破裂出血(由于血压的改变和肝素化等原因)，一般应先处理动脉瘤和夹层后，再治疗近端的狭窄病变。目前，经动脉介入治疗的入路多选择右侧股动脉穿刺入路。如果在这一入路上有上述影响因素存在，可以考虑左侧股动脉入路，肱动脉穿刺入路，颈动脉穿刺入路等[19]。

　　5、病变特征的评估

　　对于动脉粥样硬化性颈动脉病变，往往在病变部位可发现动脉粥样硬化的斑块。动脉粥样硬化斑块的脱落引起远端血管栓塞是缺血性脑血管病发生的重要机制。因此，研究者根据斑块是否容易破裂和脱落，将其分为相对的稳定斑块和不稳定斑块。对于不稳定斑块，由于其容易破裂和脱落，发生缺血性事件的风险较高，因此，应该积极进行干预。对于稳定斑块，如果评估其破裂脱落的可能性不大，可以考虑用药物治疗。评估斑块稳定性的方法，要从临床和影像学两个方面考虑。临床评估方面，如果患者反复发生与病变血管对应的缺血事件(脑梗死或TIA)，则不论影像学的表现如何，均应高度怀疑病变存在不稳定斑块。在影像学评估方面，评估斑块稳定性的方法包括DSA、MRA、CTA、颈部血管超声、TCD、MRI、fMRI、PET等方法。DSA可动态观察血管病变局部血流的情况，了解斑块形态、有无溃疡和斑块内出血等。CTA相对于DSA的一个显著优点是，可以明确斑块的钙化情况。显著的钙化不仅是斑块不稳定的一个反应，同时也会影响血管内介入治疗的技术成功率，增加支架置入后残余狭窄的程度。因此，对于怀疑有显著钙化斑块的患者，可以选择CTA评估。血管超声检查也是评估斑块稳定性的一个重要手段。一般认为，强回声的斑块稳定性较高，而弱回声的斑块稳定性低，其发生缺血性事件的风险也高，应更积极的给与干预。最近，有研究者用MRI、fMRI和PET等技术评估动脉粥样硬化斑块的稳定性，其原理是活动的动脉粥样硬化往往有较高水平的炎性因子表达，其代谢活性也较高，因此可以用MRI、fMRI和PET等技术来评估斑块的稳定性，为制定治疗决策提供参考依据[20]。但这些方法目前还存在一些技术上的障碍未能解决，广泛的临床应用尚未展开。

　　6、脑的侧枝循环和代谢状况的评估

　　脑血管具有丰富的侧枝循环，颅底存在Willis动脉环，这些侧枝循环在颈动脉狭窄或闭塞患者中可能发挥重要作用，有效减少缺血性脑组织损害的范围和程度。脑血管在胚胎发育中，存在网状的交通血管(如三叉动脉、舌下动脉、二动脉、寰椎节前动脉等)，这些血管在发育的中晚期逐渐闭合，但在病理性状况下，缺血和灌注压的改变均可使这些潜在的侧枝循环开放。对于侧枝循环较好的患者，尽管有明显的颈动脉狭窄甚至闭塞，其临床症状不一定非常严重，其预后可能较好，因此可以考虑药物治疗;而对于侧枝循环形成不良的患者和脑血管储备功能下降的患者，即使颈动脉狭窄的程度不是特别明显，也可能引起较重的临床症状和神经功能缺损，应该积极给与干预。要了解局部脑组织是否存在缺血缺氧状态，除了进行系统的临床评估外，可因用SPECT、PET等方法进行评估。PET可以了解局部脑组织的代谢情况，对于发现颈动脉对应脑区底代谢的患者，也经该积极的进行干预[21]。

　　7、患者因素进行评估和分层

　　由于颈动脉病变患者，尤其是动脉粥样硬化性颈动脉病变的患者多为老年人，因此往往存在多种病发疾病和动脉粥样硬化的危险因素。这制定介入治疗的策略时应从分考虑这些因素。如长期的高血压患者可能导致心功能和肾功能下降，增加介入治疗的风险性，同时长期高血压患者由于心脏扩大、主动脉弓抬升、血管硬化、血管拉伸等作用使弓上血管扭曲，增加介入治疗的技术难度。长期的高血糖会损害血管内膜，增加血管的脆性，曾加动脉粥样硬化斑块的不稳定性，这些均可能增加介入治疗过程中发生缺血事件的风险，因此治疗前必须充分考虑并制定因对措施。在血管内介入治疗过程中，一般要使用肝素化，术后要使用抗血小板药物以防血血栓形成、降低再狭窄率。因此，影响介入治疗和术中术后用药的因素也应充分考虑，如血液系统疾病、血小板减少症、出血倾向、近期曾经实施或准备实施大手术等因素均不适合实施血管内介入治疗[16,18]。

　　8、患者社会经济状况的评估

　　相对于传统的药物治疗，目前血管内介入治疗的费用较高，因此要根据患者的经济状况开展。另外，介入治疗之后，患者还要长期服用抗血小板药物治疗，需要到医疗机构进行定期的检查的评估。因此，患者的社会经济状况能否达到这些要求，在制定介入治疗方案时也是应该考虑这些因素。

　　总之，血管内介入治疗是一种有效的治疗颈动脉病变的方法。但并不是所有患者都适宜于采用这些技术，具体的技术路线也应根据患者的具体情况制定。神经血管介入医生在制定治疗方案时，应充分考虑上述八种因素，依据分层的策略，制定个体化的治疗方案，才能降低介入治疗的风险，使患者最大可能的获益。