肩关节脱位的治疗方法有哪些

　　肩关节脱位的治疗方法有哪些(一)

肩关节脱位的治疗方法有哪些

　　非手术治疗

　　1、手法复位外固定

　　新鲜肩关节前脱位后，应及早进行手法复位外固定治疗。整复操作要在麻醉无痛情况下进行，操作手法要轻柔准确，切忌暴力，以免发生合并伤。以右侧肩关节前脱位为例，常用的复位手法如下。

　　牵引推拿复位法：伤员仰卧位，自伤侧腋下经胸前及背后绕套一布被单，向健侧牵引固定，作为对抗牵引;一助手握伤肢腕部及肘部，沿上臂弹性固定的轴线方向(即60°外展位)牵引并外旋，术者用手自腋部将肱骨头向外后上推挤，即可使之复位。此法操作简便，效果满意，危险性小，最为常用。

　　手牵脚蹬复位法(Hippocrates法)：伤员仰卧位，麻醉后，术者立于伤侧，面对伤员，两手握住伤肢腕部，同时将脚跟沿胸壁伸至伤侧腋下，向上蹬住附近胸壁(右肩用右脚，左肩用左脚)。操作方法即用两手握住伤肢腕部，上臂外展一些，沿上臂纵轴方向牵引，并向外旋转，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨头复位。此法简单易行，节省人力，效果较好。但对伴有肱骨大结节骨折者，或伴有明显骨质疏松脱钙者，当牵引时过早内收，杠杆力可造成肱骨外科颈骨折而肱骨头未复位(图3)。本院曾发生过7例。不得不再行手术开放复位。故行此手法复位要特别注意。

　　牵引回旋复位法(Kocher法)：伤员采用靠坐位或仰卧位，麻醉后，助手扶住患者双肩，术者立于伤侧，右手握住伤肢肘部，左手握住伤肢腕部，并使伤肢屈肘90°，上臂外展，徐徐沿上臂纵轴方向牵引，并外旋上臂，再逐渐内收，并使肘部与前下胸壁接触内收;在上臂牵引外旋及内收的情况下，听到响声即为关节已复位。再将上臂内旋，并将伤肢手掌扶于健侧肩峰上，保持复位。此法节省人力，但有引起肱骨外科颈骨折或神经血管损伤的危险性，亦有撕裂或撕断肌肉纤维的可能。所以对伴有肱骨大结节骨折或骨质明显疏松脱钙者，或脱位后时间较长(24h后)，肿胀或肌肉紧张严重者，此法不适用。脱位整复后肩部隆起丰满，与健侧外观相似，方肩变为圆肩，喙突下或肩胛盂下摸不到肱骨头，伤肢手掌可以抚摸健侧肩部(Dugas征阴性)，X线照片检查肱骨头已复位正常，然后再将肩关节各个方向活动几下，使夹挤在关节间隙的软组织挤出来，以免影响关节的活动功能。

　　陈旧性肩关节前脱位也有采用手法复位成功者。一般认为肩关节前脱位3周以上未复位者称为陈旧性脱位。其关节腔及周围形成大量瘢痕组织粘连，有的还有骨痂组织形成，脱位时间愈久，瘢痕粘连愈严重，同时关节周围肌肉韧带挛缩也愈严重，这些病理变化都影响肱骨头复位，当强行手法复位也难以维持关节复位后的对位关系。所以，陈旧性肩关节脱位后的处理要根据脱位后的时间、伤员的年龄及有无合并骨折血管神经损伤等情况，研究分析而决定措施。一般讲，脱位后的时间愈短，愈有利于脱位的复位，报道中最长2个月以内可试行手法复位，但要先行牵引，进行肩部按摩，摇摆活动，松解粘连，在麻醉下进行牵引推拿手法复位，有时可获得成功。切忌急躁粗暴，以免发生骨折或血管神经损伤，给伤员带来更大的痛苦，给治疗增加更多的困难。如手法整复不成功或脱位时间已2个月以上的，可采用开放复位;如肱骨头或肩胛盂关节面有严重破坏者，可行肩关节融合术或人工关节置换术治疗。对老年伤员不宜手术治疗者，鼓励伤员加强肩部活动，也可以保留部分功能。

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　　肩关节脱位的治疗方法有哪些(二)

肩关节脱位的治疗方法有哪些

　　手术治疗

　　1、开放复位

　　新鲜的肩关节前脱位，特别是严重肩关节脱位合并肩部骨折后，因失去了完整可操纵肱骨头的杠杆，使闭合复位极为困难。肩关节前脱位伴肱骨外科颈骨折手法复位失败者。肩关节前脱位伴肩胛盂前下缘骨折或盂唇被撕脱的范围较广泛，脱位整复后不能维持复位;肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，肱二头肌长头腱向外后移位，且被挤夹于盂头之间影响复位者，或因肌肉、骨膜、其他软组织嵌入关节起了阻挡复位的作用;或伴肌腱断裂需修复。均可采用开放复位或盂唇修复治疗。陈旧性肩关节前脱位伴有骨折者或手法复位失败，或脱位后已2个月以上的，亦可行开放复位。术后肩关节活动灵活、无痛为治疗目标。手术采用肩关节前切口，尽量行有限切开，以减少肩袖损伤，尤其对肩关节脱位合并肱骨解剖颈骨折者，术中复位肱骨头时注意尽量保留与肱骨头相连的肌腱及其他软组织，以防影响肱骨头血运而发生术后缺血性坏死。骨折端固定力求简单有效，尽量使骨折各部分达解剖复位。术后合理的功能锻炼对提高治疗效果有很大作用，其不仅可促进患部血液循环，减轻水肿;而且可促进骨折部愈合，减少肩袖粘连，防止术后发生顽固性肩部疼痛、关节僵硬及肌肉萎缩。

　　手术步骤：病人仰卧，伤肩垫高，从肩锁关节前下方开始，沿锁骨外1/3经腋前线向内下到三角肌和胸大肌之间，转向外下延伸，切口长12~16cm。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露三角肌、胸大肌及其间隙的头静脉，分开三角肌及胸大肌，并切断附着于锁骨部分的三角肌，向外翻开，向内牵开胸大肌，显露附着于喙突的喙肱肌腱、肱二头肌短头腱及结节间沟的二头肌长头腱，从近喙突处切断肱二头肌短头腱和喙肱肌腱，向下翻，也可凿断喙突显露附着于小结节的肩胛下肌，上臂外旋，靠近小结节处切断肩胛下肌，向前内翻开，显露关节囊前侧面，于距小结节2cm处弧形切开关节囊，显露肱骨头。肩关节前脱位者，在未切开关节囊之前，清除关节内积血，在牵引肱骨情况下，外旋肱骨，用骨膜剥离器插入关节盂与肱骨头之间，轻轻橇动肱骨头使之复位，修复盂唇及关节囊。注意检查有无肌腱断裂，并进行修复，缝合肱二头肌短头和喙肱肌或螺钉修复喙突，再缝合创口，术后用外展架将肩关节固定于外展60°，前屈30°~45°位置，继续固定到3~4周，拆除固定，加强功能锻炼，辅以理疗。

　　2、习惯性肩关节前脱位的治疗

　　习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，一般认为系首次肩关节前脱位整复后未得到适当的有效固定，撕裂的关节囊或及盂唇未得到适当的良好修复，肩胛盂前缘或肱骨头后外侧有缺损的病理改变，以后轻微的暴力或日常生活中某些动作，如上肢外展外旋及后伸的动作，穿衣、举臂等动作，即可反复发生肩关节前脱位。对习惯性肩关节前脱位再行手法复位和外固定，临床上偶有不复发者，但一般讲对习惯性肩关节前脱位均采用手术治疗。手术治疗方法很多，其术后亦仍有复发的可能。手术方法以增强关节囊前壁或修复盂唇和关节的稳定性，防止或限制肩关节的外展外旋活动，以阻止发生再脱位。手术方法常用者有下列几种：

　　(1)肩胛下肌及关节囊重叠缝合术(Puttiplattif法)：即修复关节囊增强关节前壁的方法。

　　手术步骤：病人体位、手术切口及关节暴露途径均与肩关节前脱位开放复位者相同，当手术步骤显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌有无萎缩、损伤及瘢痕形成的情况，于肩胛下肌小结节附着点2cm左右处切断，检查关节囊前壁破裂或损伤情况，并仔细进行修复或重叠缝合，此时将腕骨内收内旋位，以便重叠缝合肩胛下肌。肩胛下肌缝合重叠长度，根据肩胛下肌肌力情况或要求限制肩外展外旋情况而定，一般重叠1.5cm;再将喙肱肌腱及肱二头肌短头腱缝合固定于喙突，依次缝合伤口各层组织，术后用外展架将伤肢固定于外展50°~60°，前屈45°，1~2天拔除负压引流，10d拆除缝线，3~4周拆除外展架，开始功能锻炼，并向病人讲清楚以后在工作和生活中要注意伤肢不宜过度外展外旋，以防复发，用此法我们仅治疗3例，在随访中发现病人肩关节外展外旋活动明显受阻，患者对此手术不十分满意，故以后放弃此手术。

　　(2)肩胛下肌止点外移术(Magnuson法)：亦是修复关节囊增强前壁的方法。

　　手术步骤：肩关节显露途径与前法相同，当手术显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌的情况，并自其止点处切下，使肩胛下肌外端游离，进一步检查修复关节囊，将肱骨内收内旋，于肱骨大结节处切开骨膜，将肩胛下肌外端外移缝合固定于肱骨大结节处，以增强其张力，再将喙肱肌联合腱及肱二头肌短头腱缝到喙突，逐层缝合，术后处理与前法相同。

　　(3)肱二头肌长头腱悬吊术(Nicol法)：此手术方法是增强肱骨头稳定性的方法。

　　手术步骤：病人体位、手术切口和显露同上。将肱骨内收内旋，用拉钩向两侧牵开肱二头肌短头腱、喙肱肌腱和三角肌，显露肱骨大小结节、肱二头肌长头腱和肩胛下肌，将喙肱韧带(从喙突根部到肱骨大结节)于靠近大结节处切断，并充分分离，再将肱二头肌长头腱在肱骨大小结节下方切断，远端向下牵开，提起近侧端，并沿其走向切开关节囊，直到找出肱二头肌长头腱近端的附着点。将喙肱韧带缝包在长头腱近端的外面，加强其牢固强度，以免以后磨损或撕裂，二头肌长头腱的两端各用粗丝线做双重的腱内“8”字形缝合，并从腱的断面引出丝线备用，然后将肱骨略内收，用骨钻从肱骨结间沟的大小结节下方，对准肱二头肌长头腱近侧端附着点钻一孔，将二头肌长头腱近端及其包绕的喙肱韧带，从钻孔拉出到肱骨结节间沟外，再将二头肌长头腱的远近两端缝合在一起，或断端分别缝在骨膜上，再缝合关节囊，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定外展50°~60°，前屈45°，其他术后处理和前法相同。笔者用此法共治11例，随访7年5个月，未见复发，但肩关节外展活动均有轻度限制。

　　(4)Bankart手术：此手术方法是修复盂唇及关节囊的方法。

　　手术步骤：病人体位、手术切口和关节显露方法均与前相同，当切断并向内翻肩胛下肌后，外旋肱骨即显露关节囊的前侧，检查后在小结节内2cm左右处弧形切开关节囊前侧壁，显露肱骨头，检查盂唇和关节囊常可发现破损，用特制的弯钩形锥，在肩胛盂前内缘等距钻成三、四个孔，用粗丝线将切开的关节囊的前外缘缝合固定盂唇部，再将关节囊的前内缘重叠缝合于关节囊上，此法缝关节囊既缩紧关节囊，又加强了关节囊，也使盂唇稳定，修复肩胛下肌、喙肱肌腱及肱二头肌短头腱，检查冲洗伤口，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定于肩外展50°~60°，前屈45°，其他术后处理与前法相同。笔者用此法治疗8例，经过随访总结，无病例复发，肩关节活动功能基本均恢复正常，从以上几种手术治疗方法对比看，此种手术方法修复病变部位，效果优越。

　　其他还有关节盂前下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等，因植骨后不融合，且肩活动后磨损，久后失效，故近年来已不用。

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