介绍肩周炎的鉴别诊断

　　肩周炎是发生在肩关节及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑囊的退行性变及慢性无菌性炎症，临床特征是肩关节及其周围的疼痛和活动受限，甚至僵硬强直。由于肩关节的解剖和功能的特点，在肩关节内外还常发生一些其他性质不同的肩痛症.这些病症均可表现为以肩部疼痛和肩关节活动功能受限为主症，需要与肩周炎相互鉴别，以免误诊或延误治疗时机.导致不良后果。由于各种疾病的性质各不相同，病变的部位也不相同，所以有不同的伴发症可供鉴别。结合其疼痛的不彩虹质和功能活动受限的不同特点，以及进行必要的辅助检查，可资鉴别。

　　(1)与肩关节脱位的鉴别 肩周炎与肩关节脱位均有肩部的剧烈疼痛和肩关节功能明显受限。

　　肩周炎是一种慢性的肩部软组织的退行性炎症，早期以剧烈疼痛为主，中、晚期以功能障碍为主。

　　肩关节脱位则多有急性损伤史，如过力或突发暴力的牵拉及冲撞，跌倒时手掌和肘部着地，由于突然的暴力沿肱骨向上冲击，使肱骨头脱离关节盂。临床表现为突发暴力损伤后，即刻出现肩部剧烈疼痛，同时伴发关节活动明显受限。查体可见肱骨头移位后，原有的关节盂处空虚，三角肌塌陷，使肩关节处形成方角，称为“方肩畸形”。此时还可在锁骨下或喙突下，或腋窝处摸到肱骨头。X线片可明确显示脱位的类型和位置。

　　(2)与颈椎病的鉴别 颈椎位于头颅和活动较小的胸椎之间，活动度很大，尤以颈5与颈6和颈6与颈7之间的活动度最大，受力也最大，容易受到慢性损伤，产生退行性变。有退行性变的椎间盘可因较轻的损伤而破裂、突出。椎间盘发生退行性变后，其椎间隙变窄，四周的韧带松弛，使该节颈椎不稳，黄韧带呈代偿性肥厚，可出现颈椎的椎管狭窄症。退行性变产生赘生物(骨质增生等)压迫和刺激脊髓、神经根和血管等，产生一系列复杂多样的临床表现，称为颈椎病。

　　颈椎病与肩周炎都是在中老年人中发病率最高，并且都有明确的肩痛症状。都伴发较多的其他复杂症状，以下从肩痛、压痛点、疼痛性质及伴随症、肌萎缩、X线片等项加以鉴别。

　　·肩痛 肩周炎以局限的肩痛为主，肩臂上举、外展和旋转运动时疼痛明显加重;以肩关节的功能障碍为特征，不能向患侧侧卧，多于夜间疼痛加重;无手指麻木的症状。颈颈椎病在肩背及颈项部可有压痛。

　　·疼痛性质及伴随症状肩周炎在活动肩关节时，可诱发钝痛、酸痛，疼痛限于肩部，伴随肩关节的功能障碍，突出的是上举、外展和旋转动作受限，无感觉障碍等神经症状。颈椎病的疼痛常为麻痛、灼痛、放射性痛，多向手部放射。无肩关节活动障碍;肩痛伴颈项疼痛不适和颈项僵硬及颈项活动障碍，上肢双手指麻木疼痛，有时发麻的手指有感觉障碍。

　　·肌肉萎缩肩周炎，在肩周围的肌肉可有萎缩。颈椎病表现为肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎缩，但以手的内在肌肉萎缩多见。

　　·X线片 肩周炎X线片多正常，个别病例可见关节间隙稍窄，或见肩关节周围软组织内钙化斑，病久者可有骨质疏松脱钙。颈椎病X线片可见颈椎的排列及生理曲度异常，骨关节骨质增生等退行性病损。

　　(3)与化脓性肩关节炎的鉴别 肩周炎与化脓性肩关节炎都有肩部剧烈疼痛和功能活动受限的症状，但两者的病史和发病情况有明显不同。

　　化脓性关节炎是由肩关节的化脓性细菌感染而发病.起病急骤伴全身不适等急性感染性疾病的全身症状。患病的肩关节局部红、肿、热、痛，患侧上肢不能负重，常以健侧手托举患肢前臂，稍一活动即剧痛难忍，关节各方向被动活动均引起剧烈疼痛或有肩关节积液的表现。X线片早、中期可见关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽;后期关节积液吸收，见关节间隙变窄或消失，骨面毛糙，可能有骨质破坏及增生，或见关节纤维性或骨性融合，有时可见骨小梁跨过关节面。关节穿刺及关节液检查对早期诊断很有价值，可见关节液混浊或呈脓性，内含白细胞或脓细胞和革兰阳性球菌。

　　(4)与肩关节结核的鉴别 肩关节结核与肩周炎均有肩痛和功能受限，但肩关节结核的起病缓慢，常有午后低热、夜晚盗汗、全身乏力、面色苍白、颧部桃红等全身症状。肩关节因肌肉较厚而局部肿胀不明显，皮色不红，常因疼痛和肌肉挛缩而伴有运动障碍。X线片早期关节间隙变窄，但如果有关节液增多时，则关节间隙增宽，软骨下骨板可有少量破坏。由骨结核发展成全关节结核者，骨质破坏明显，骨质疏松较轻。由于滑膜结核发展成全关节结核者，骨质破坏轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松明显。

　　(5)与肩部肿瘤的鉴别 肩部周围的肿瘤生长至一定阶段会引起肩痛或伴有肩臂的活动功能障碍。其与肩周炎的区别是：患部肩痛逐渐加重，疼痛的部位因肿瘤的生长而局部逐渐肿大。良性肿瘤形状多规则，质软而活动度好;恶性肿瘤多形状不规则，质硬而固定不移。由于肿物的压迫，可出现功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛。x线片表现因肿瘤的性质、生长部位和病程长短而不尽相同。一般软组织肿瘤在X线片不显影或仅见轮廓，若肿瘤侵蚀了骨组织，X线片可见不同程度的骨破坏甚至可见到病理性骨折。

　　(6)与风湿性、类风湿关节炎的鉴别 风湿性、类风湿关节炎累及肩关节时，临床表现有类似于肩周炎的症状。如肩痛、功能受限以及因风寒湿因素作用而使症状加重.所以若检查不细，容易互相误诊。风湿性、类风湿关节炎均有其各自的病症特点，详细询问病史和查体，区别并不困难。

　　·风湿性关节炎 当风湿性关节炎累及肩关节时，其疼痛性质与肩周炎相似，尤其是早期诊断有一定困难。风湿性关节炎表现特点是多关节的游走性肿痛，肿痛部位不固定，常是一个关节的肿痛转移到另一关节，受累的关节常呈对称性，并以大关节病变为主。急性期病变关节可有红、肿、热、痛等急性炎症表现。慢性病例，红、肿和发热不明显，仅以局部酸痛为主，关节的功能活动受限不明显，疼痛易反复发作，时轻时重，与气候变化关系明显。血液化验检查抗“0”和血沉可有阳性反应。X线片骨与软组织无明显的特征性改变。

　　·类风湿关节炎 累及肩关节时，早期的肩痛性质及中、晚期的疼痛伴肩关节活动受限均与肩周炎类似，较难鉴别。但是类风湿关节炎的发病特征多是从手足的小关节开始，逐渐累及大关节，并且表现为双侧对称性的多关节病变。各病变关节均有不同程度的疼痛和功能受限，早晨睡醒时，关节僵硬，伸屈不能自如，称为晨僵现象，主动或被动活动数十分钟后可稍缓解。此外，病变关节呈梭形肿胀及周围肌肉萎缩，关节有压痛，主动与被动活动均有不同程度受限。由于有关节软骨的破坏和软骨下骨质侵蚀、最终关节发生骨性强直，关节功能完全丧失。化验检查血沉可增快，大部分病例抗“0”偏高，类风湿因子阳性。X线片早期关节间隙正常或因关节腔积液而使关节间隙增宽，有骨质疏松。后期因肌肉韧带的挛缩及软骨面被破坏而出现关节间隙狭窄，至晚期关节间隙逐渐消失，最终形成骨性强直融合。

　　(7)与臂丛神经炎的鉴别臂丛神经炎多发生青壮年，男性多见，有感染病史;肩周炎多发于老年，女性多于男性，无感染病史。臂丛神经炎常为急性发病，疼痛部位在锁骨上窝和肩部，疼痛为火烙样，有的为持续性，可阵发性加剧;疼痛可放射至整个上肢，可出现不同程度肢体瘫痪、肌肉萎缩.并可出现多汗、浮肿、皮肤发绀等自主神经系统症状。有时病变还可以延及对侧，出现同样的症状;肩周炎为缓慢发病.疼痛部位在关节及其周围的软组织，疼痛多为钝痛，无阵发性加剧，无肢体瘫痪及自主神经紊乱的症状，很少双侧同时发病。臂丛神经炎有压痛，肌力减弱，腱反射减低;肩周炎压痛点广泛，多在肩关节周围，肌力正常，无腱反射改变。臂丛神经炎的化验检查可见白细胞增高，血沉加快;肩周炎化验检查常无改变。

　　(8)与肩一手综合征的鉴别肩一手综合征是上肢自主神经功能异常引起的综合征;肩周炎为周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的老年病。肩一手综合征好发于情绪不稳定，对疼痛耐受差的青年人、心肌梗死、颈椎间盘病、肩 关节疾病等可诱发此病;肩周炎多发于老年人，肩关节周围软组织慢性劳损或创伤，感受风寒等诱因均可导致该疾病的发生。肩一手综合征主要症状为肩、手痛，手指肿胀、僵直， 皮肤亮、薄、干燥或多汗、发凉，指端发红但回血反应差，肩关节活动往往受限，但无局限性压痛。肩周炎主要症状则为 肩关节及其周围软组织疼痛，无手痛、肿胀及僵直表现.更无自主神经紊乱引起的各种症状，肩关节各个方向活动均受限，局部有广泛的压痛点。

　　(9)与神经性肌营养障碍的鉴别 本病的表现为以肩 为中心，肩周围肌肉急性剧痛，随之出现广泛的肩关节周 围肌肉萎缩和上举功能障碍。主要累及的肌肉为三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌和肱三头肌等。根据其疼痛更加严重，肌肉萎缩更广泛，并出现肌肉麻痹等特点，可与肩周 炎相鉴别。

　　(10)与冠心病的鉴别 冠心病是由于冠状动脉病变引 起的心脏病;肩周炎是关节囊及周围软组织退变引起的疾病。冠心病肌肉的疼痛与压痛在左侧胸部，胸痛位于胸骨上 段或中段之后，常放射至肩、上肢、颈或背部，尤以左肩及左上肢多见;而肩周炎疼痛多在肩关节周围，向患侧的前臂或手放射。冠心病多为突然发病，常在劳动、兴奋、受寒或饱食 后发生;而肩周炎多缓慢发病，在肩关节退行性变的基础 上，因感受风寒、轻微外伤、长期固定或过度劳损等而产生。冠心病疼痛性质多为压榨性或窒息性，每次发作时间为3～5分钟，最长15分钟，休息或给亚硝酸盐制剂疼痛消失;而肩周炎疼痛多为钝痛或刀割样，疼痛常为持续性，夜间较重，影响睡眠，休息或服用亚硝酸盐制剂疼痛不消失。冠心病发作时，心电图可见ST段压低及T波的减低;肩周炎发作心电图无此变化。

　　(11)与肺尖癌的鉴别 医学上将肺尖部的癌肿称为上沟癌。由于肺尖的周边区域有许多的神经丛，当肺尖周边部发生癌肿后，不断发展的癌肿组织可压迫或是侵犯这些神经丛.如侵犯臂丛就可以出现肩部疼痛。这种疼痛通常是以腋下为主、向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。如果臂丛严重受压，还会影响肩部和上肢的活动。

　　由于肩周炎的主要表现也是肩部疼痛，活动受限。因此.有时肺尖部的上沟癌容易被误诊为是肩周炎。不过癌肿引起的肩痛用治疗肩周炎的方法不能缓解，或伴有加重趋势.后期则有癌肿转移及全身状况恶化等表现。上沟癌绝大多数为鳞癌，生长缓慢，手术切除的机会相对较多，但如果长期被误诊误治，会导致癌肿扩散，全身状况恶化，甚至危及生命。因此，老年人发生肩痛，应及时到医院查清病因