关于肩袖损伤的诊治进展

　　肩袖撕裂很常见，它的发生率与年龄成正相关;已有研究表明，变性的肩袖腱性部分有明显的细胞凋亡(程序性细胞坏死)。肩袖撕裂的症状与肩峰下撞击综合征类似，但同时还伴有肩外展无力。以前认为只在运动员中常见，但近年研究发现，在60岁以上的老年人中更为常见，提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因，已经成为常见的老年病之一。在上肢运动为主和冲撞为主的体育运动中，肩袖损伤的发病率也较高，如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等。

　　肩袖损伤最常见的表现为颈肩部疼痛和肩关节无力,最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛(当患肢高举超过自己头顶时，简称“过顶位” 活动)，患者无法患侧卧位，严重影响睡眠，十分痛苦;根据肩袖损伤部位的不同，肩关节无力可以分别表现为，外展无力、上举无力或后伸无力。肩关节被动活动范围(ROM)通常影响不大。

　　临床方面，根据肩袖损伤是否有症状，分为有症状和无症状肩袖撕裂两种，病理学上将肩袖分为部分厚度损伤，全厚损伤;前者又可分为关节面部分撕裂和滑囊面部分撕裂两种。全厚肩袖撕裂根据大小又可分为四型：小撕裂(<1.0cm), 中撕裂(1-3cm)，大撕裂(3-5cm)和超大撕裂(>5cm);Steven Burkhart将肩袖撕裂，根据撕裂的大小、形态和手术难易程度，再进一步分成四型： 新月形撕裂、 U形撕裂、 L形撕裂、 巨大、退缩、不可回复撕裂。

　　肩袖损伤的诊断主要依靠详细的临床体检、超声波或磁共振、关节造影、关节镜等。有四种临床体征，有助于诊断肩袖损伤;即落臂征、肩外旋肌和或冈上肌力量减弱，撞击征。超声波和MR是目前明确诊断最有价值的手段，超声波诊断肩袖损伤的敏感性较MR更高，价廉，且便于随访，便于中国国内基层医院的推广。目前，临床术前诊断正确率已经到达 90-95%。

　　X光片检查仍然有必要，有助于排除冈上肌钙化性肌腱炎、肩袖损伤后的关节异常和盂肱关节炎。冈上肌钙化性肌腱炎病因不明，病理表现为肌腱中出现具有成骨功能的细胞，使部分肌腱骨化;如果能够早期诊断，可以在超声引导下穿刺吸引出钙化性物质，从而使症状得到缓解。肌腱的钙化性病变部分，还可以通过震波碎石法来使其分离去除,最直接的是采用关节镜清理。

　　临床治疗，以循征医学为基础的运动医学，手术指征的掌握也是基于循征理论而决定的，对于全层肩袖损伤，需要先行肩峰下成形，并通过关节镜将撕裂的肩袖重新固定到骨附着处。

　　目前常用的微创手术有关节镜下带线锚钉有结技术、关节镜下锚钉无结技术、可吸收铆钉(Tac)技术、骨道缝合技术。如同膝关节ACL单束和双束重建一样，肩袖损伤后的腱骨愈合也已成为近年的临床讨论焦点，更多作者主张采用双排肩袖缝合技术，以增加腱骨愈合机会。尽管肩袖缝合后再撕裂的比例仍然较高，但有关预后影响的比较并没有显示出明显差异。

　　大型或超大型肩袖撕裂通常产生临床症状，且比较难以修复，有些难度很高的肩袖撕裂通过间隙滑移技术缝合，或采用组织移植或组织工程技术修补。最近有报道指出，对于巨大肩袖撕裂难于缝合的患者，可以施行肩峰下成型和肱二头肌腱切断或腱固定术，能有效缓解症状。

　　对于部分肩袖撕裂患者，决定是否手术修复，以及采用何种术式，才是真正困难的选择。有时关节镜下难以判断何处撕裂，气泡征和超声波定位有助判断;采用将小撕裂变成全层撕裂，再予缝合，仍然是基本术式;越来越多的术者采用经肌腱肩袖缝合技术，手术难度较大，但疗效是否更好有待观察。