脊髓炎诊治指南

　　西医定义

　　脊髓炎medullitis是指由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物原性感染，或由感染所致的脊髓灰质或(和)白质的炎性病变，以病变水平以下肢体瘫 痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。临床上虽有急性、亚急性和慢性等不同的表现形式，但在病理学上均有病变部位神经细胞变性，坏死、缺失;白质 中髓鞘脱失、炎性细胞浸润、胶质细胞增生等改变。因此，脊髓炎包括了大量的脊髓炎性疾病。本条只对急性脊髓炎，亦即急性非特异性脊髓炎着重介绍。急性脊髓炎(acutemyelitis)指的是一组原因不明的急性横贯性脊髓炎性损害。中医中医虽无脊髓炎的病名，但根据其主要临床表现的不同，本病可 以分别归属于中医的“痿证”、“癃闭”及“便秘”等病中。

　　疾病症状

　　受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。脊髓症状急骤发生，多为双下 肢的麻木和麻刺感、病变相应部位的背痛。病变节段围绕躯体的束带状感觉，在2～3天内进展至高峰，病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌障碍。若起病急 且病变广泛而严重，则瘫痪肢肌张力低，腱反射消失，是为脊髓休克。一般休克期约为2～4周。如发生肺炎、泌尿系感染或褥疮则可延长至数月，影响预后。如无 重要合并症，3～4周后进入恢复期。通常自发病后3～6个月可基本恢复，少数病例有程度不等的后遗症。

　　体征

　　(一)症状：病前数天或1～2周常有上呼吸道或肠道感染病史，疫苗接种史，或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因。本病 发病急骤。可以在数小时至1～2天内出现完全性截瘫。部分病人在发病前有背部疼痛 、束带感、肢体麻木、无力 等先驱症状，并于数天至十几天后逐渐发展至全瘫。

　　脊髓炎的临床症状可以根据其病变部位、范围的不同，而有所差异。由于胸髓节段较长，且某些节段供血较差，病变常易累 及胸髓。其**症状常为双下肢麻木 、无力，病变相应部位背痛，束带感，或见排尿困难。2～3天后，病情发展到高峰，出现病变水平以下的完全性瘫痪，感觉消失，少汗或无汗和二便潴留。

　　发病早期，处于脊髓休克阶段，肢体力弛缓性瘫痪，也就是所谓的软瘫。经过2～4周的时间，肢体逐渐变为痉挛性瘫痪， 亦即所谓的硬瘫，排尿问题也由尿潴留转为尿失禁。病变累及颈髓时，可以出现四肢瘫痪。如果影响到高颈段(C4以上)，还可以出现呼吸困难。颈膨大脊髓炎可 以出现双上肢软瘫，而双下肢硬瘫。病变部位在腰髓时，下肢呈弛缓性瘫痪，早期即可见肌肉萎缩。病变在骰髓时，括约肌障碍明显，而无明显的瘫痪。另外，还有 一种上升性脊髓炎，本型脊髓炎起病急骤，病变可以迅速由下向上发展，常在1～2天内，甚至数小时内病情达到高峰。出现四肢瘫痪、吞咽困难、言语不清、 呼吸困难， 甚至呼吸肌麻痹而死亡。

　　(二)体征：可见病变水平以下横贯性脊髓损害。出现完全性运动麻痹 ，深、浅感觉消失，少汗或无汗及括约肌功能障碍。休克期肢体瘫痪呈弛缓性瘫，肌张力低 ，腱反射低下或消失，病理征阴性，腹壁反射及提睾反射消失;恢复期肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。

　　疾病病因

　　中医病因

　　本病由外感时邪所致，又以感受温热邪毒为主。

　　西医病因

　　本病的确切病因尚未明了。脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、带状疱疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒等，近年来有由肝炎病毒所导致脊髓炎的报告。尚有一部分患者原因不明，但病前常有某些上呼吸道感染的症状。临床上以横断性脊髓炎最为常见，其病变以胸段为主，其次为颈段，腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。

　　疾病病理

　　病理改变为炎症和变性，主要表现为软脊膜和脊髓水肿、变性、炎症细胞浸润、渗出、神经细胞肿胀，严重者出现脊髓软化、坏死、出血，慢性期神经细胞萎缩，神经髓鞘脱失、轴突变性，神经胶质细胞增生。本病急性期脑脊液检查可有白细胞数及蛋白含量轻度增高。

　　疾病诊断

　　中医诊断

　　辨 证：

　　本病以肢体瘫痪、麻木，排尿障碍为主要表现，临证时首先应辨明虚实，一般初期多为实证，可见发热、咽痛等，继之出现肢体痿软无力，或肌肤麻木不仁，或小便不通。后期多为虚证，可见肢体痿废不用，肌肉萎缩，肌肤干燥，麻木，遗尿等症。临床一般分为以下几种证候类型。

　　⒈邪郁肺卫

　　主证：发热，头痛，咽喉肿痛，热后突然出现肢体无力，肌肤麻木不仁，或见疾病由下向上扩展，四肢瘫痪，甚至舌肌痿弱，呛咳，吞咽困难，小便短涩，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

　　分析：本证由温热邪毒，侵犯肺卫所致。热郁肺卫，故见发热、咽痛。肺主气而朝百脉，邪热伤肺，肺热津伤，肌肤失润，故见肌肤麻木不仁。筋脉失养，故见肢体无力，瘫痪。肺气闭郁，聚液为痰，阻于气道，故见呛咳、吞咽困难。

　　⒉湿热内盛

　　主证：身热不扬，嗜卧懒言，胸脘痞满，肢体痿弱无力，肌肤麻木不仁，或刺痛、瘙痒，小便不利，甚至癃闭不通，大便秘结，舌质红，苔黄，脉滑数。

　　分析：本证由外感温热邪毒，邪蕴脾胃所致。脾失健运，湿浊内生，湿热交阻，故见身热不扬，胸脘痞满。湿热内蕴，气血不畅，络脉痹阻，故见肢体痿弱无力。气血不能温煦濡养，故见肌肤麻木或顽痒或刺痛。湿热下注膀胱，气化不利，故见小便不利或癃闭不通。

　　⒊气虚血滞

　　主证：肢体瘫痪，痿软不用，面色萎黄，神疲乏力，遗尿或小便不通，舌质淡，苔薄白，脉细涩。

　　分析：本证属虚中挟实，见于病程偏长者。病久正气受损，气虚则不能运血，血行不畅，痹阻脉络，筋脉失养，则见肢体痿废不用。病及膀胱，气化失司，故见遗尿或小便不通。

　　⒋肝肾阴虚

　　主证：肢体瘫痪，肌肉萎缩，屈曲拘挛，肌肤干燥，麻木不仁，或见遗尿，伴头晕耳鸣，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉细数。

　　分析：本证见于病程迁延，肝肾不足者。病久不愈，损伤肝肾，肝肾精血不足，筋骨失其濡养，故见肢体瘫痪，肌肉萎缩。经脉拘急不利，故见肢体屈曲拘挛。阴虚火旺，故见潮热盗汗，心烦口渴等症。

　　西医诊断

　　体 征：

　　⒈运动障碍cinesipathy：主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者，早期可为一过性弛缓性瘫痪，称为脊髓休 克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进，肌张力增高及病理反射等典型体征。病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹，但大多无典型体征。运动障碍大多对 称，也可累及一侧，或双侧病情程度不一。若病变部位较高，可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等。

　　⒉感觉障碍sensory disorder：病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累，但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累，则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。

　　⒊植物神经症状Plant nerve symptoms ：急性期多有尿潴留或便秘，脊髓休克期过后逐渐出现尿失禁，部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同，可出现其他植物神经功能障碍，如Horner综合征、血管舒缩异常、汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等。

　　实验室诊断

　　血液：外周血白细胞计数正常或轻度增高。脑脊液：脑脊液压力不高。脑脊液中可见白细胞。蛋白含量正常或轻度增高。糖和氯化物含量正常。一般无椎管梗阻现象。个别病例可因病变部位水肿明显而出现脊髓腔部分梗阻。

　　概述

　　脊髓炎在临床上的症状有很多，主要是以感觉的缺失、直肠功能发生障碍和肢体瘫痪为主，此时要及时的进行治疗。那在确诊脊髓炎时，都可以用哪些检查手段呢?

　　⒈腰穿 压颈试验通畅，少数病例脊髓水肿严重可不完全梗阻。CSF压力正常，外观无色透明，细胞数、蛋白含量正常或轻度增高，淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。

　　⒉影像学检查 脊柱X线平篇正常。MRI典型显示病变部脊髓增粗，病变节段髓内多发篇状或斑点状病灶，呈T1低信号、T2高信号，强度不均，可有融合。有的病例可始终无异常。

　　①. 脊髓MRI：可见脊髓肿胀，多有不均匀的长T1、长T2信号。

　　②.脊髓CT：常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗，密度不均匀等。

　　③. 脊髓造影：脊髓炎怎么检查?常见脊髓弥漫性肿胀，或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例，与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。

　　⒊电生理检查：

　　①视觉诱发电位(VEP)正常，可与视神经脊髓炎及MS鉴别;

　　②下肢体感诱发电位(SEP)波幅可明显减低;运动诱发电位(MEP)异常，可作为判断疗效和预后的指标;

　　③肌电图呈失神经改变。

　　4、血象：

　　⑴血常规Blut-Routine-Untersuchung：急性发作时白细胞可增高，以多形核白细胞为主。

　　⑵血沉ESR：急性发作期可加快。

　　⑶免疫学指标Immunology index ：急性发作时，外周血Th/TS(辅助性T细胞/遏制性T细胞)比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。[2]

　　影象诊断

　　⒈脊髓造影myelography：常见脊髓弥漫性肿胀，或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例，与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。

　　⒉脊髓CT：常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗，密度不均匀等。

　　⒊脊髓MRI：可见脊髓肿胀，多有不均匀的长T1、长T2信号。

　　血象：多无异常改变，急性期及合并感染者可见白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。压力大多正常，若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低。蛋白定量常轻度增高，γ球蛋白增多。细胞数轻度增多或正常，分类以单核细胞为主。上述改变多见于急性期。

　　鉴别诊断

　　⒈脊髓肿瘤tumor of spinal cord：可压迫脊髓，引起运动感觉障碍，严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢，脊髓休克多不明显，脑脊液蛋白常明显升高，易见髓腔梗阻。脊髓造影、CT等检查可明确。

　　⒉椎管内髓外占位性病变：局部血肿、肿瘤、脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显，易见脊柱异常弯曲，症状体征多明显不对称，或可伴有原发病的表现，如硬膜外脓肿的高热等。影像学检查可确诊。

　　⒊格林-巴利综合征actue infectious polyradiculoneuritis：运动障碍与脊髓炎急性期呈脊髓休克时的表现相似。但感觉障碍相对较轻且短暂，尿潴留多不明显，常无痛觉过敏带。脑脊液细胞数正常。1～2周后出现蛋白细胞分离现象。

　　4 部分病例，脊髓炎是多发性硬化症的**表现。因此，要重视对脊髓炎病人的全面检查，特别是眼底和脑部体征。必要时进行颅内影像学检查。

　　疾病分类

　　病因分类

　　⑴感染性脊髓炎Infectious encephalomyelitis

　　①病毒性脊髓炎Viral encephalomyelitis ：急性脊髓前角灰质炎。

　　②细菌性脊髓炎Bacterial meningitis：化脓性脊髓炎，结核性脊髓炎。

　　③螺旋体脊髓炎Spiral myelitis ：梅毒性脊髓炎，脊髓钩端螺旋体病。

　　④寄生虫性脊髓炎Parasitic myelitis ：疟疾、血吸虫、旋纤毛虫、弓形体虫等。

　　⑤感染和预防接种后脊髓炎。

　　⑵原因不明性脊髓炎。

　　临床类型分类

　　⑴急性脊髓炎acutemyelitis

　　①急性脊髓前角灰质炎

　　②急性非特异性脊髓炎：急性横贯性脊髓炎、急性上升脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎。

　　⑵慢性脊髓炎chronic myelitis：慢性病毒脊髓炎、结核性脊髓炎、梅毒性脊髓炎、肉芽肿性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓炎等。

　　疾病治疗

　　现代中医对脊髓炎辨证施治的报道，始见于1962年。嗣后，又有麻疹或带状疱疹并发之脊髓炎的辨治资料，在病机方面提出了“湿热搏结而成疾”的观点。在治疗 上，各地治法不尽相同，有的根据病变的程度划分为四个阶段治疗，也有的从肾论治。近年来，随着现代医学知识的渗入，有人主张在急性期，选用具有抗病毒作用 的黄柏、苍术、黄芩、板蓝根、虎杖、金银花及蒲公英等药，在恢复期加用丹参、川芎、当归等活血药以助神经营养，无疑是为中医治疗开拓了思路。

　　一般治疗

　　⒈加强营养，进食高蛋白质高维生素食物。

　　⒉注意保暖，避免受寒。

　　⒊保持皮肤清洁、干燥，保持床单干燥、柔软、平坦;勤翻身;瘫痪肢体保持在功能位置，尽早做被动运动;在骶、踝、肩胛等部位垫以气圈或软垫，并经常按摩，然后用红花酒精外搽。

　　⒋保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。对于呼吸困难者，尽早吸氧;咳嗽无力而不能排出痰液者，及时气管切开，必 要时用人工呼吸机。对于已用人工呼吸机的患者，吸痰要及时，不得超过15秒/次，两次之间要间隔3～5分钟;气管内要滴入湿化液，2～5ml/次，每隔 15分钟1次;内套管更换2次/日，外套管更换每半个月1次，纱布垫更换2次/日。

　　⒌对尿潴留者，要保留导尿管，每3～5小时开放1次。并用o.1%呋喃西林或3%硼酸液冲洗膀胱，1～2次/日，250ml/次，保留半小时后放出。

　　中医治疗

　　治法与方药：

　　本病初期以邪实为主，治疗宜以祛邪为要，治当解表清热，疏风利湿。后期邪毒渐去，但正气已伤，治疗则以扶正补虚为主，宜益气健脾，滋补肝肾，佐以活血通络。

　　辨证选方

　　⒈邪郁肺卫

　　治法：疏风解表，清肺润燥。

　　方药：葛根、黄芩、桑叶各12g，麦冬、沙参、玉竹各10g，生地、黄连各6g。身热明显加知母、青黛;肢体无力加牛膝、丝瓜络;呛咳、吞咽困难加远志、菖蒲、桑白皮。

　　⒉湿热内盛

　　治法：清热利湿，通经活络。

　　方药：牛膝、羌活、独活各12g，黄柏、防已、萆薢各10g，苍术、木瓜各6g。发热身重加生石膏、薏苡仁;肌肤瘙痒加苦参、白鲜皮;小便癃闭不通加竹叶、木通。

　　⒊气虚血滞

　　治法：益气养血，活血通络。

　　方药：黄芪、赤白芍各15g，当归、生地、鸡血藤各12g，桃仁、红花、牛膝各6g。上肢瘫痪加桑枝、五加皮;下肢无力加木瓜、杜仲;肌肉萎缩加党参、山药。

　　⒋肝肾阴虚

　　治法：补益肝肾，强筋壮骨。

　　方药：知母、龟板、白芍各12g，熟地、牛膝、当归各10g，枸杞子、黄柏各6g。肢体屈曲拘挛加伸筋草、丝瓜络;遗尿加桑螵蛸、益智仁;肌肤麻木不仁加鸡血藤、红花。

　　针灸：

　　上肢瘫痪取大椎、肩俞、曲池、外关、颈5～7夹脊穴;下肢瘫痪取命门、环跳、秩边、足三里、阴陵泉、委中、腰1～5 夹脊穴;小便不通取关元、气海、阴陵泉、三阴交。病初行泻法，不留针或少留针，每日1次。病久体弱者行平补平泻法，留针15～20分钟，隔日1 次，14～20次为1疗程。

　　推拿、按摩：

　　病初起者开天门，运太阳，清天河水，退六腑，清板门，清补脾经，运内八卦。每日1次，7次为1疗程;病程迁延者补脾经，补肾经，揉大椎，拿肩井，按揉肩俞、曲池、肝俞、肾俞，拿委中、承山，摇解溪。每日或隔日1次，10次为1疗程。

　　贴剂：

　　贴剂就是利用药物分子的渗透性，是药物分子通过皮肤等已知病灶，要求药物具有分子小，能直达病灶，高活性等，是最安全的治疗，而一般的口服药物很难到达患处。

　　西医治疗

　　无**治疗。

　　一、一般治疗

　　⒈急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食。或给予ATP、辅酶A、腺苷、胞二磷胆碱等药物，以促进神经功能的恢复。少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高病人的免疫功能，有益于预防感染和恢复。

　　⒉勤翻身，保持皮肤清洁、干燥，注意按摩受压部位，防止褥疮的发生。

　　⒊尿潴留严重者需导尿，可留置无菌导尿管，每3～4小时放尿1次，以防膀胱挛缩。留置导尿期间要注意预防泌尿系感染。对排便困难者，应及时清洁灌肠，或选用缓泻剂。

　　二、肾上腺皮质激素

　　目前认为脊髓炎与自身免疫有关，可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每日5～10mg/kg，加入5～10%葡萄糖溶掖中静脉滴注，每日1次。1～2周后酌情减量，或改为强的松口服，并逐渐减停。

　　三、其他疗法

　　⒈血浆置换：能去除病人血浆中的自身循环抗体和免疫复合物等有害物质，对危重病人可缓解症状，激素治疗无效者也可能奏效。一般每日1次，7天为一个疗程。

　　⒉紫外线照射充氧自血回输：取病人自己全血150～200m1，经充氧紫外线照射后回输。每周1～2次，连用3～5周。可促进脊髓功能的恢复。

　　四、恢复期治疗

　　⒈尽早开始功能锻炼，注意保持肢体处于功能位，以防患肢挛缩或畸形。

　　⒉已发生挛缩或畸形的病人应给予理疗、体疗等，进一步加强训练，或可给予小剂量安定或安坦口服，以缓解肌张力。

　　疾病并发症防治方法

　　泌尿道感染的防治

　　尿潴留阶段，在无菌操作下留置导尿管，每4小时放尿一次，并用1：5000呋喃西林溶液或4%硼酸溶液或生理盐水冲洗膀胱，2/d。鼓励病人多饮水，及时清洗尿道口分泌物和保持尿道口清洁。每周更换导管一次。泌尿道发生感染时，应选用抗生素。

　　维护呼吸机能

　　保持呼吸道通畅，防治肺部感染，应按时翻身、变换体位、协助排痰，必要时作气管切开，如呼吸功能不全、可酌情作辅助呼吸。注意保暖，必要时予以抗生素。

　　褥疮的防治

　　1、褥疮的治疗与护理。主要是不再使局部受压，促进局部血液循环，加强创面处理。

　　⑴局部皮肤红肿、压力解除后不能恢复者，用50%酒精局部按摩，2～4次/d，红外线照射10～15分钟，1/d。

　　⑵皮肤紫红、水肿、起疱时，在无菌操作下抽吸液体、涂以龙胆紫、红外线照射2/d。

　　⑶水疱破裂、浅度溃烂时，创面换药，可选用抗生素软膏，覆盖无菌纱布。

　　2、褥疮的预防和护理

　　⑴避免局部受压。每2小时翻身一次，动作应轻柔，同时按摩受压部位。对骨骼突起处及易受压部位可用气圈、棉圈、海绵等垫起加以保护。

　　⑵保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁和出汗过多者，要经常用温水擦洗背部和臀部，在洗净后敷以滑石粉。

　　预防便秘

　　鼓励病人多吃含粗纤维的食物，并可服缓泻剂，必要时灌肠。

　　饮食注意事项

　　⒈加强营养，进食高蛋白质高维生素食物。

　　⒉注意保暖，避免受寒。

　　⒊保持皮肤清洁、干燥，保持床单干燥、柔软、平坦;勤翻身;瘫痪肢体保持在功能位置，尽早做被动运动;在骶、踝、肩胛等部位垫以气圈或软垫，并经常按摩，然后用红花酒精外搽。

　　⒋保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。对于呼吸困难者，尽早吸氧;咳嗽无力而不能排出痰液者，及时气管切开，必 要时用人工呼吸机。对于已用人工呼吸机的患者，吸痰要及时，不得超过15秒/次，两次之间要间隔3～5分钟;气管内要滴入湿化液，2～5ml/次，每隔 15分钟1次;内套管更换2次/日，外套管更换每半个月1次，纱布垫更换2次/日。

　　⒌对尿潴留者，要保留导尿管，每3～5小时开放1次。并用o.1%呋喃西林或3%硼酸液冲洗膀胱，1～2次/日，250ml/次，保留半小时后放出。

　　保健预防

　　预防：加强体育锻炼，增强体质，预防上呼吸道感染，对于预防本病具有重要的意义。

　　流行病学

　　儿科病例以学龄儿童多见。

　　预 后

　　预后一般良好。

　　历史考证

　　中医典籍对本病虽无系统论述，但对其证候多有类似记载。《临证指**案》中指出“痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病”。为后世治疗本病奠定了辨证分类 基础。脊髓炎是脊髓之病变，在中医理论中虽有“髓”之名称，诸如《难经本义》曰：“髓自脑下注于大杼，大杼渗人脊心，下贯尾骶。”对髓的解剖有所认识，但 对髓病尚无专用病名。仅根据本病之临床表现，其下肢瘫痪者，一般归于“痿躄”范畴，有排尿障碍者，可诊为“癃闭”，有排便困难者，又归属于“便秘”，还未 将此诸病名综合形成脊髓炎之概念。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”