甲状腺功能亢进症的诊断和治疗

　　甲状腺功能亢进症常见的有Graves 病约占甲亢的60-90%， 以妇女为常见，其次是毒性腺瘤(Toxic Adenoma)和毒性多发性结节性甲状腺肿(Toxic Multinodular goiter)。临床上表现为神经过敏、情绪不稳定、手轻微震颤、心悸、心动过速、房颤、脉压增宽、肌无力、怕热、出汗、大便次数增加、体重减轻、月经不调、甲状腺肿大等。Graves病除上述症状外还有侵润性眼病和胫骨前皮肤水肿。孝感市中医院外科雷华涛

　　实验室检查 用于测定甲状腺功能的项目有：T3、T4、FT3、FT4和sTSH。FT3的敏感性超过T3，而FT4的敏感性也超过T4。其原因是T3、T4在循环中绝大部分与TBG或其它蛋白结合，其浓度受TBG变化以及影响TBG的生理(妊娠)、病理(肝炎)、药理(雌激素)等多种因素的干扰，因而特异性降低。FT3、FT4则不受上述因素影响，故更能准确反映甲状腺功能状态。因此，FT3、FT4和sTSH是一个合理组合。

　　第三代TSH试验(sTSH)

　　据美国第25届甲状腺年会(2002年5月在美国召开)讨论认为sTSH是目前测定甲状腺功能失调和甲状腺激素代替治疗时，个体特异的较好测量方法，因为它能显示甲状腺激素增加或减少微小波动的状态，能提示亚临床甲减或亚临床甲亢，对临床工作有很大的帮助。但是必须指出：丘脑下—垂体轴心(hypothalamic–pituitary axis)必须正常。

　　会议上又指出：血清T3和FT3无异是目前了解甲状腺激素病理生理起非常重要作用，但无临床实用价值，其主要缺点是测定不正确。

　　抗甲状腺药物(ATD)治疗Gvaves病

　　抗甲状腺药物(ATD)虽然已经应用了50多年，尽管放射性碘已被广泛应用，仍是治疗疗Graves病的主要的药物，常用的有丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMI)，其作用是遏制T3和T4在甲状腺合成。此外，PTU还可以遏制外周组织中的T4转变为T3。因此在严重甲亢时，用大剂量PTU可以迅速控制症状。MMI在血清中，半衰期为6小时，而PTU只有效11/2小时。但是这两种药物均积聚在甲状腺内。单剂量MMI 30mg 产生的抗甲状腺作用超过24小时。因此，在治疗轻度或中度甲亢时可以每日服用一次。

　　ATD的免疫遏制作用：在自身免疫甲状腺疾病中可直接影响免疫的反应。⑴在甲状腺细胞内减少甲状腺抗原的表达，并减少前列腺素和细胞素从甲状腺细胞中释放，从而损害免疫的反应。⑵ATD遏制T细胞、B细胞和含抗原细胞(Antigen-presenting Cell)氧基(oxygen radical)的产生，由此可导致甲状腺自身抗体滴度降低。

　　ATD开始服用时，一般剂量为PTU 100mg/tid或MMI 20-30mg mg/日。大多数病人在治疗6-12周后甲状腺功能恢复正常，从治疗开始每4-6周必须检测FT3，FT4一次。因为FT3恢复正常较FT4为慢。sTSH在FT3、FT4恢复正常数后数月仍处于遏制状态。因此，在治疗开始数月内测定sTSH值的作用有限，当FT4恢复正常时可将剂量减半继续服用，直至FT3和FT4均恢复正常，改为维持量MMI 5mg/日或PTU 50mg/日或PTU 50mg Bid。再服12-24个月。

　　ATD与甲状腺激素联合疗法

　　在ATD治疗开始，或一个疗程后加服甲状腺素可提高缓解率，这一概念早已提出。理论上，甲状腺激素可以降低血清TSH值，从而使某些维持自身免疫应答的甲状腺抗原下降。这一论点：日本Hashizume等首先于1991年正式进行前瞻性研究。病人服用MMI 30mg/日治疗6个月，然后随机分为两组：一组MMI加甲状腺素，另一组MMI加安慰剂再服12个月，随后停止服用MMI，病人继续服用甲状腺素或安慰剂18个月。甲状腺素治疗组病人的血清TSH和TSH受体抗体均较安慰剂组为低。联合治疗组缓解率(99%)较安慰剂组65%为高。

　　其后，英国作同样前瞻性研究，联合治疗并不能降低复发率，为何两组研究结果截然不同其理由尚不清楚，有谓可能与种族基因不同和碘摄取量不同有关。