患者:张庆丰(化名),45岁,农民
病史:去年八月份张庆丰在农田中劳动时右眼不慎被玉米叶划伤,自用氯霉素眼水点眼。10天后,右眼疼痛、畏光、视力下降。当地县医院诊断为“细菌性角膜炎”,给予“氧氟沙星眼药水”、“妥布霉素眼药水”8次/日,治疗2周后未见好转,随后到当地医学院附属医院就诊,诊断为“病毒性角膜炎”,给予抗病毒药物治疗。“0.1%阿昔洛韦眼药水”4次/日,“更昔洛韦眼用凝胶”2 次/日,治疗2周,随后给予抗真菌治疗,0.2%氟康唑眼药水滴右眼,每小时1次,无效,转至省医院。
检查诊断:
视力:右眼眼前手动,左眼1.0。眼压右眼T+2,左眼13mmHg。
右眼结膜混合充血,角膜中央偏颞侧可见灰白致密浸润病灶,范围5 mm×6 mm,表面粗糙不平,略隆起,大量坏死组织附着,少许基质毛刺,荧光素钠染色(+),角膜内皮少许皱褶,前房深度正常,淡白色积脓,液平面高度2~3 mm。
虹膜纹理欠清晰,瞳孔圆,部分后粘连。
晶状体透明,余检查不入。
左眼眼科检査未见明显异常。
右眼角膜刮片镜检可见大量中性粒细胞,未见明显病原体。遂行角膜活体共聚焦显微镜(HRT)检査,发现在角膜基质层内大量高反光真菌菌丝,走形较直,无明显断裂,反光均匀一致(图1B)。
诊断:右眼真菌性角膜炎。
临床治疗:0.15%两性霉素B滴眼液滴右眼,每小时1次;0.25%盐酸特比萘芬滴眼液滴右眼,每小时1次;1%阿托品眼用凝胶,每日2次;特比萘酚片0.25,每日1次口服,共7天。
治疗2周后复査,患者右眼视力0.1,结膜充血减轻,角膜中央致密浸润灶部分吸收,前房积脓吸收。再次角膜刮片见多量衰老菌丝。真菌培养显示腐皮镰孢菌生长。对两性霉素、氟康唑、酮康唑耐药、特比萘酚敏感。
根据药敏结果调整用药方案:停两性霉素B滴眼液,加用那他霉素滴眼液滴右眼,每小时1次;再次治疗2 周,右眼视力0.3,患者无刺激症状,角膜溃疡愈合,留有浅层斑翳。
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