近视眼有哪些表现及如何诊断？

　　1.一般表现

　　(1)近视眼的临床表现多种多样：轻度近视者对模糊的远处物象多习以为常，且因视近非常清晰，平时生活、学习及工作多能适应，并不感到有所限制。仅当有视远需要，或当与正常视力者比较，或当健康体格检查时，方被察觉。一般主诉视力模糊或直接诉说“近视”，如看不清黑板，分不明路标等。而一旦戴上矫正眼镜后，惊叹眼前出现了另一个世界。一些早年即有近视者，由于远视力明显低下，平时喜居室内，独自活动，从而性格多趋内向。

　　(2)为了减少眼的弥散光圈所形成的朦胧像，不少近视者多通过缩小睑裂，增加景深来提高视力，故常表现为习惯性眯眼动作。通常近视眼的外观表现为眼球较大、饱满、前突。当眼球极度内转时，赤道部可出现于睑裂区，单眼高度近视者这一现象较为明显。角膜中心区较薄，曲率半径较小。随着年龄的增加及屈光度的加深，角膜地形图也渐相应显示近视眼的这些特点。前房一般较深，近视>3D者要比<3D者深约0.15mm。周边前房深度亦大于远视眼，但近视>8D者一般不再加深。近视眼房角多为宽角。瞳孔通常较大，反应时显迟钝，瞳距亦多较宽。

　　(3)飞蚊幻视(myopsis)或飞蝇幻视(myiodesopsia)是近视眼常见主诉。这是由于玻璃体变性、液化、混浊所形成的细微漂浮物，投影在视网膜上，而引起眼前黑影飘动的现象。由于部位、大小、数量不同而形态多样。可呈点状、线状、网状、或云片状，眼前如同有蚊虫或苍蝇飞动。数量不一，时隐时现，密度不均，有淡有浓。可见于各类近视眼，出现可早可迟。一般随年龄增长而稍增多。当注意力分散，或日久由于适应与习惯，飞蚊(蝇)可不察觉。通常不影响视力，但有些患者对此十分敏感，常为眼前的异常现象而烦恼。但若黑影突然增多，或固定于一处，并有闪光等其他异常表现，加上视力明显下降及视野缺损等，则应立即作进一步检查，以排除其他疾病的发生。

　　(4)通常近视者在过多用眼后可出现一些异常感觉及视疲劳现象。多见于有散光、屈光参差，或全身状况不佳时。如视物变形、重影、小视(尤见于配戴高屈光度的眼镜时)、闪光、变色、畏光、眼干、眼痒、眼异物感、眼皮沉重、眼酸胀疼痛、头痛及不能持久阅读等。引发这些现象的可能原因：①近视眼的调节与集合功能关系失调，出现调节紧张及斜视;②高度近视眼的调节范围很小，阅读过近时难以适应距离上的变化;③配镜不当(如屈光过矫、镜架过大、瞳距有误等)，或曾接受不适当的屈光矫正手术;④有合并症;⑤心理因素等。

　　(5)近视眼的AC/A值较高，且随屈光度的加深而增大。当注视近处物体时，为保证双眼单视及增强视觉效果，双眼不仅进行调节，同时产生集合(辐辏)及瞳孔缩小。正视眼明视25cm处物体时，要求有4D的调节及4ma的集合。而一个2D的近视眼，仅需要2D的调节，但集合仍为4ma，即集合大于调节。为解决这种失调关系，办法之一是增加调节，以求接近集合。办法之二是减弱集合，以求与调节相称。前者可引发调节紧张或痉挛，从而使近视现象加深。后者可导致眼的肌力不平衡，出现斜视，并常引发视疲劳。近视眼的双眼协动功能可能有着复杂的因果关系，而非只表现为简单的调节及眼位的异常变化。

　　2.近视眼的视功能

　　(1)视力：

　　①远视力：近视眼最主要表现为远视力低下，低下程度与屈光度相关，即屈光度愈高，视力愈差。变性近视眼的视力下降更为明显。

　　②近视力：近视力正常或优良是近视眼的一大特点。但若有明显合并症，如眼底(后极部)病变、晶状体混浊、病理性散光及弱视者，近视力也可有不同程度的下降。

　　③矫正远视力：通过合理的光学矫正，近视眼多可获得良好的矫正远视力，尤见于单纯性近视眼、年龄为10～50岁、屈光度在6D以下，且无明显散光者。近视眼矫正后远视力不能达到正常水平的原因除屈光度高(>10D的近视眼矫正视力多难达到1.0)、明显散光、屈光参差、弱视及合并症等有关外，还有可能与验光操作误差、屈光未能合理矫正及其他(如心理因素)等有关。有报道称，轻度近视眼矫正视力≥1.0，占99.7%，中度近视眼占98.9%，>6D的近视眼占57.6%,而>12D的近视者，矫正视力均<1.0，其中<0.5者占62.96%。在高度近视眼的人群中，影响视力矫正效果主要决定于眼后极部病变的类型与程度。若为弥漫性病变，矫正视力多<0.7，晚期可降至

　　④立体视觉：近视眼能经光学矫正者，立体视觉多无明显异常。但屈光度高、矫正视力差及有并发症(如有斜视及弱视等)时，立体视觉则有可能受到影响。

　　(2)其他视功能：除生理盲点扩大外，周边视野早期亦可异常，主要表现为周边视野缩小，但临床上常被忽略。早期多见于颞侧,亦可见有局部缩小、环形暗点、中心暗点或旁中心暗点。近视眼光觉敏感性多降低。黄斑照明实验发现光敏感度阈值上升、恢复时间延长。暗适应功能亦可能异常，甚有表现不同程度的夜盲。暗适应异常程度取决于近视屈光度及轴长。>8D的近视者，屈光度每增加1D，40分钟的暗适应敏感下降0.05log单位。暗适应异常的原因，主要为脉络膜萎缩及视网膜色素上皮细胞变性。由于视网膜血液循环障碍，变性近视眼的对比敏感度(contrast sensitivity function，CSF)亦多表现异常，高频区敏感性降低明显。约有近70%的近视眼有不同程度的蓝色觉及黄色觉异常。而当黄斑及其周围脉络膜视网膜变性时,红色觉亦可出现障碍。色觉异常程度与屈光度高低及眼底后极部病变的轻重相关，亦有可能与晶状体改变有关。变性近视眼多呈低常型视网膜电图(ERG)，b波降低及潜时延长，与视功能下降程度一致。a波变化亦很明显，但多有波动，b/a比值随屈光度的增加而变大。变性近视眼的多焦视网膜电流图观测表明,视网膜锥体细胞功能下降。近视眼的矫正视力越差，视觉电生理改变越大。各项检查的异常程度，明显与视网膜脉络膜萎缩及色素上皮变性的程度相关。

　　3.近视眼的眼轴 人的眼球大小直接决定眼的屈光状态及屈光程度。眼球的径线包括前后径(矢状轴)、横径及垂直径。近代随着生物测量技术的发展，前后径(眼轴)测定也有了新的手段(如A-型超声诊断仪等)，可作为屈光的常规检查。不仅测定眼球的前后径，还包括角膜、前房、晶状体及玻璃体腔多种屈光成分参数的记录，已成为认识与研究近视眼的重要指标。有报道正常眼轴为22.24±0.73mm，但通常多认定轴长24mm(或23.5mm～24.0mm)为正视眼。眼轴延长的直接结果是屈光度的近视化。每延长1mm，相应增加约3D的近视。眼轴长与屈光度明显相关，>25mm者多可表现有不同程度的典型近视性眼底病变。

　　4.近视眼眼底征象 近视眼最重要、最多见的临床表现是眼底改变。随着现代检查方法及诊断技术的发展，有了不少新的发现。已肯定引起眼底病变的基础主要是眼轴的延长。各种病变既可能是近视眼的特征，也可看作是一类并发症。近视眼的病理意义不仅在于屈光不正本身，而在于眼底(视网膜-脉络膜等)为主的眼部病变。眼组织的近视性退行性变(变性与萎缩)是引起诸多并发症乃至最终致盲的根本原因。单纯性近视眼常见征象有豹纹状眼底及视盘颞侧弧形斑等。变性近视眼的眼底多具有特征性的近视性改变。对于这些改变的程度及表现规律，研究者们从不同角度作了各具特点的描述。如有将变性近视眼底病变分为3期：初期、进行期及晚期。有按眼底病变范围分成3型：后极中心型、周边型及混合型。我国夏德昭将高度近视眼眼底改变分为5级:

　　一级(近视眼Ⅰ):正常或呈现豹纹状。

　　二级(近视眼Ⅱ)：豹纹状+巩膜后葡萄肿。

　　三级(近视眼Ⅲ)：豹纹状+后葡萄肿+漆裂纹。

　　四级(近视眼Ⅳ)：局限性视网膜、脉络膜萎缩斑和(或)有Fuchs斑。

　　五级(近视眼Ⅴ)：后极部呈现广泛地图样视网膜-脉络膜萎缩斑。

　　(1)豹纹状眼底：豹纹状眼底(tessellated fundus;fundus tiger)是近视眼的一大特征。由于眼球向后伸长，视网膜血管离开视盘后即变直变细。脉络膜血管亦相应变直变细或明显减少。同时由于色素上皮层营养障碍，浅层色素消失，脉络膜橘红色大血管暴露明显，由此而呈现的眼底被称之为豹纹状。出现率高达80%，而当眼轴明显延长、屈光度更高时，出现率可超过90%。

　　(2)视盘：视盘外形受视神经通过视神经管路径的影响，通常此径呈直角。近视眼的视神经轴多斜向颞侧，偏斜进入球内。近视眼的视盘较大，平均横径1.55±0.5mm，直径1.75±0.5mm，面积多超过3mm2，而正常眼平均为2.0±0.5mm2。多呈椭圆形，长轴垂直，可稍倾斜。颞侧平坦，边界部分模糊不清，可与弧形斑相连。从视盘的形态有可能对近视眼的发展变化进行预测。

　　(3)弧形斑：弧形斑(crescent)是近视眼特征性表现之一。出现率在轻度近视眼为40%，中度近视眼为60%，高度近视眼可超过70%，男女无差别。由于眼球向后伸长，视盘周围的脉络膜受到牵引而从视盘旁脱开，相应处巩膜暴露而形成特有的弧形斑(图4)。弧形斑明显随屈光度的加深而增大。多居颞侧(约占80%)。若眼球继续向后生长，则可扩展到视盘四周，单纯居鼻侧者罕见，呈半月形。大小不一，大者甚可超过一个视盘径，延及黄斑区，并与后极部萎缩区连成一片。有时紧靠弧形斑，颞侧有一棕红色的迁移区，表明该处仍有部分脉络膜存在。