颅底骨折的手术治疗

　　对于颅底骨折并发意识障碍者的治疗应采取尽早及时、综合原则。采取适当体位，防止血液倒流及呕吐误吸，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，有效预防窒息，尽快清除口、咽部异物，必要时行气管插管，严密监测意识变化，观察生命体征、血氧、瞳孔变化，维持有效血氧浓度，保证血氧浓度稳定，采用高流量吸氧，维持血氧在95%以上。迅速有效地抗休克和脑疝的救治是提高抢救成功率、减少病死率的关键。如休克与脑疝时间过长，可使脑血流量明显减少，加重脑水肿和颅高压，患者的预后明显恶化。复苏中高颅压的脱水和休克的扩容成为最突出的矛盾。即使是形成脑疝时，如果呼吸障碍和休克未得到改善而匆忙开颅手术，其结果只能是凶多吉少。因此，头颅ct扫描是必须的辅助检查，以准确判断掌握颅内血肿或脑挫裂伤的手术适应证。

　　一、颅底骨折的手术治疗

　　颅底骨折并发颅内血肿以硬膜外血肿居多，如果血肿较大，占位明显，有手术指征者应开颅清除血肿，必要时去骨瓣减压，颅底骨折本身无需特殊处理。对于前颅窝发生的开放性颅底骨折，有骨折片嵌入脑内者，需手术清除坏死脑组织和摘除嵌入脑内的骨碎片，但应注意避免因摘除骨碎片导致难以处理的大出血。对复杂型颅底骨折，应根据具体情况采取相应的治疗措施。有休克者，应先补充血容量，纠正休克，然后考虑手术，清除血肿及嵌入脑组织的骨碎片，并尽量修复缺损的硬脑膜，重建颅底，防止脑组织嵌入颅底缺损部位及防止脑脊液漏。

　　二、颅底骨折并发症治疗

　　颅底骨折并发严重鼻出血是临床处理中最棘手的问题之一，损伤部位及出血来源在严重鼻出血的情况下难以及时准确判明，患者往往因大量出血来不及救治而死亡。其出血来源可以是颈外动脉系统也可是颈内动脉系统或二者都有。行局部填塞及脑血管造影，迅速查明出血来源，栓塞出血动脉可达到良好的效果。在救治过程中需进行气管内插管，吸除气道内血液，确保呼吸道通畅，同时快速输血，压迫颈动脉，必要时行颈动脉临时结扎止血。

　　原发脑干损伤，血性脑脊液刺激、缺氧均可引起脑水肿，有效的脱水治疗可防止脑水肿加重脑干继发损伤，肾功能正常患者给予20%甘露醇125ml，每6~8h1次，同时给予激素治疗，因激素有减轻脑水肿，抗自由基生成，保护脑细胞作用。激素用量：地塞米松每日40~60mg，分次加入甘露醇中静滴，或甲泼尼龙500mg，2次/d，持续3~5d，不超过7d。脑干损伤以及继发性脑损伤主要是神经细胞的钙超载，尽早使用钙拮抗剂可防治外伤性脑血管痉挛，调整脑血流量，确保充足营养供给，同时监测血生化，防止水、电解质平衡失调，预防各种并发症，早期康复治疗。

　　颅内积气多可保守治疗，本组患者均要2~4周内自行吸收。颅内感染是颅底骨折严重的并发症，应着重于预防，一旦发生应全身及鞘内使用抗生素，并注意支持疗效。

　　温馨提示：总之，颅底骨折的危险并不在于骨折的本身，而主要在于它对颅内容物的损伤及其结果。因此在诊治时应注意有否脑挫裂伤及颅内血肿，口、鼻大出血，原发脑干损伤等并发症的存在。