胸腰椎结核的术式选择_求医网专题频道

　　胸腰椎结核患者多同时有两处或两处以上脓肿，因此选择术式应慎重。常用术式为：①肾切口胸膜外-腹膜外术式，即上方肋骨横突切除术与下方倒八字切口相联合术式。②经胸腔-腹膜外术式，即上方经胸膜腔与下方倒八字切口相联合术式。③经胸廓内胸膜外-腹膜外术式，即胸廓内胸膜外与下方倒八字切口相联合术式。合并截瘫者宜同期行椎管减压术。山东省胸科医院胸外科王成

　　肾切口胸膜外-腹膜外术式骨病变以T11以下为主，胸椎椎旁脓肿不长，肺活量小，心肺功能差者，多选用本术式。该术式简便易行，对呼吸循环干扰小，不污染胸腔。但在暴露T12-L1椎体侧方和截除肋骨小头时勿损伤胸膜，以免造成气胸。避免损伤胸膜的关键是拔除肋骨小头前要完全剪断肋颈及肋头韧带，剥离肋骨骨膜时，要紧贴骨性组织行骨膜下充分剥离，用力要柔和，切忌暴力及用力失控。

　　经胸腔-腹膜外术式骨病变T11以上为主，椎旁脓肿较长;椎管减压范围较广;病变累及胸膜或肺者多采用此术式。该术式术野显露好，病灶清除及椎管减压更彻底，特别是胸椎椎旁脓肿较长时，能避免损伤多根神经根，从而避免发生麻痹性腹壁疝;另外，可同期处理肺及胸膜病变。

　　胸廓内胸膜外-腹膜外术式骨病变以T11以上为主，椎旁脓肿较长，心肺功能较差者多采用本术式。该术式的优点是术野显露好，对心肺功能影响小，不污染胸腔。成功的关键在于自胸膜外间隙剥离壁层胸膜时操作要适度，避免胸膜破裂。

　　对合并双侧腰大肌脓肿者，只要其机体情况允许，应行一次性双侧会师清除病灶。这样既可避免脓液向已手术侧倒灌，又可减轻多次手术之苦。

　　对合并截瘫者宜同期行椎管减压术。肋骨横突切除术虽简单易行，但不能在直视下清理椎管内病变，彻底解除病灶对脊髓的压迫;脊柱侧方减压术虽减压充分彻底，但对脊柱稳定性破坏较大;而椎管前外侧减压术，既能在直视下解除脊髓压迫，又不影响脊柱稳定性，故多被采纳。手术中尤应注意避免误伤脊髓。椎体后部椭圆形肋小头凹痕前弧缘的前方为胸椎体安全切凿区，以相对应的横突前弧缘一横指的前方为腰椎体安全切凿区。在椎管减压过程中，除应将椎管内脓液、干酪及肉芽组织、死骨及椎体后缘压迫脊髓的骨嵴清除干净外，还应将脊髓硬膜外纤维粘连索条和纤维环剥离切除，使脊髓真正彻底减压，为截瘫恢复创造条件。

　　植骨是解决脊柱稳定性较可靠的方法。对骨质缺损不大者可不予植骨。对成年骨质缺损严重者，通常于术中行开槽椎间嵌插植骨;不宜同期行前路植骨者，可于术后1个月行后路植骨，以增加脊柱的稳定性，避免畸形加重。儿童患者不宜开槽嵌插植骨，以免损伤骨骺，致术后畸形加重。