甲状腺疾病超声诊断进展

　　甲状腺疾病发病率较高， 在女性可达5%~10%。 病变早期临床表现往往不明显，

　　早期和正确诊断有赖于详细实验室检查和先进的影像学检查， 必要时进行活检。

　　影像学检查主要包括超声检查、 放射性核素扫描(NM)、 CT、 核磁共振显像及

　　正电子断层扫描。 长期以来NM一直是检查甲状腺结节性病变的常规影像学方法，

　　但与超声相比， 其图像分辨率较低。 经超声发现并证实的结甲病灶同位素扫

　　描可能遗漏; NM为单结节病变， 经超声检查几乎20%~25%为多结节病变; 而且

　　NM对低功能结节常不能提供满意的诊断[1]。 正电子断层扫描的应用对甲状腺

　　肿瘤的诊断效果有所提高， 可显示肿瘤大小、 部位、 肿瘤及其周围组织血供

　　及功能代谢状况， 尤其在诊断异位甲状腺及寻找有功能的甲状腺癌转移灶方面

　　有其独特的优越性。 当病灶较大， CT、 磁共振在显示肿块范围及其与临近组

　　织的关系， 以及胸廓内和胸骨后的甲状腺诊断优于超声。 但是这些检查价格昂

　　贵， 在甲状腺检查中有其局限性。

　　八十年代有作者总结了大量甲状腺良恶性肿瘤的两维声像图特征， 并与手术

　　病理结果作比较[1，2]。 一般认为回声增强几乎都是良性病变， 18%的结节性

　　甲状腺肿和所有结节内伴出血均表现为混合性回声; 腺瘤可表现为等回声和低回

　　声， 只有5%的结节性甲状腺肿为低回声。 恶性肿瘤大多数表现为等回声和低回声，

　　而且其在多结节性腺体中的发病率很低(2%~4%)。 低回声晕良性病变较恶性病变中

　　多见， 良性病变的晕多数完整， 恶性病变的晕不完整。 超声所探及的液性暗区一

　　般是由于结节性甲状腺肿中胶性物的潴留和结节坏死、 出血引起， 因为除了甲状

　　舌骨囊肿以外， 甲状腺几乎不存在真性囊肿[3]。 Takashima等[4]在总结前人研

　　究的基础上观察了大量甲状腺良恶性肿瘤的两维声像图特征， 认为在各种声像图

　　特征中， 如结节是多发还是单发、 是否有声晕及液性暗区、 病变的回声、 边界

　　的特征等， 在鉴别良恶性方面均不可靠。 砂粒体钙化引起的微小点状强回声的出

　　现很有意义。 但仅在60%甲状腺癌中出现， 有时会被遗漏。 微小钙化的特异性较

　　高， 而敏感性较差。

　　与此同时， 有作者[2，5，6]将核素扫描与甲状腺超声检查结合进行研究，发

　　现甲状腺回声与其功能无关， 但在甲状腺功能自主区域内癌的发生率很低。 作者

　　们认为超声与同位素扫描相结合只能评价甲状腺的形态、 内部结构和功能的改变，

　　在鉴别良恶性方面仍缺乏特异性。 外科医师为此往往将超声检出的实性结节或混

　　合性结节， 同位素扫描发现的冷结节或凉结节的病变， 尽可能全部切除。

　　在甲状腺弥漫性病变研究方面， 有学者认为[7]， 弥漫性甲状腺肿可以表现

　　为等回声， 甲亢、 慢性淋巴细胞性甲状腺炎多表现为弥漫性回声减低。 这些声像

　　图特征也缺乏特异性。

　　彩色多普勒技术有助于甲状腺病变血流动力学的研究。 国内外有关弥漫性毒

　　性甲状腺肿(Grave's disease)的研究报告较多， 且结论一致[7~9]。 甲状腺机能亢

　　进者， 甲状腺上动脉流速及甲状腺内动脉流速明显高于甲状腺机能正常者， 一般

　　上动脉流速超过70 cm/s， 可达200 cm/s以上， 腺内动脉流速达50~120 cm/s， 阻

　　力减低。 血流量参数增加， 为正常的8~10倍， 甲状腺上动脉及甲状腺内动脉可

　　呈湍流频谱， 甲状腺内血流呈"火海征"。 经过治疗， 甲状腺功能恢复正常时，

　　甲状腺体积缩小， 甲状腺内血流减少， 甲状腺上动脉及内动脉流速下降。 因此，

　　未经治疗的典型Graves病单凭彩超即可作出诊断。

　　1993年， Lagalla等[10]在20个甲状腺功能低下患者的甲状腺血流动力学研

　　究的基础上对甲状腺"火海征"提出疑议， 认为"火海征"不是甲亢所特有的，

　　在甲状腺功能低下时也可出现。 他认为甲低时的"火海征"和流速增高可能与甲

　　低时TSH增加刺激甲状腺增生有关， 因此当出现"火海征"时应进一步查TSH或进

　　行甲状腺核素扫描以明确是甲低还是甲亢。 Kerr[11]的研究也证实了这一点，当

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎发展为功能低下不可逆转， 表现为甲状腺增大、 回声

　　减低、 边界、 内部呈网状分叶状改变(假小叶)， 甲状腺实质内彩色血流呈"火

　　海征"， 以动脉性为主。 然而， 慢性甲状腺炎在病变早期可表现为局限性回声

　　减低区， 边界不规则， 几乎无血流信号， 甲状腺可以增大， 这时难以与其它甲

　　状腺结节性病变鉴别[12]， 晚期又可表现为腺体萎缩， 边界不清， 回声不均匀，

　　血流信号减少或缺如。

　　单纯性甲状腺肿表现为甲状腺体积增大、 边缘变钝、 回声可均匀或略粗糙，内

　　部血流信号增加， 但流速增加不明显。

　　在甲状腺结节性病变中， 恶性肿瘤术前确诊一直较为棘手。 部分甲状腺癌进展

　　较慢， 临床通常只发现部分较晚期的甲状腺癌病人。 国外报道在尸检中年龄超过

　　20岁， 有5%~36%发现隐匿性甲状腺癌[13]。 甲状腺癌的预后与年龄及肿瘤的大小

　　关系密切， 年龄愈小， 预后愈好， 而且小于1.5 cm的微小癌虽有淋巴结转移预后

　　也较好[14]。 因此早期发现甲状腺癌很有意义。

　　甲状腺结节性病变的彩色血流研究报道很多， 希望通过观察病变的血流状态以

　　鉴别良恶性病变。 Woodcock待于1985在一例甲状腺滤泡性腺癌周围探及高频多普

　　勒信号， 认为彩色超声可能有助于甲状腺良恶性病变的鉴别。 随后Anguissola等

　　[15]观察了8例甲状腺癌， 发现结节周边、 中央血流信号明显增加， 但在良性

　　结节中也有类似情况， 如与核素扫描相结合分析，在冷结节周边及内部血流增加，

　　高度提示恶性病变。 Shimamoto(1993)和Karen(1995)等认为， 彩色血流信号与病

　　变的良恶性无关， 能否探测到血流信号依赖于病变的大小， 结节大于或等于1cm时，

　　易探及血流信号， 恶性肿瘤未发现有特殊血流类型。 Lagalla等[16]在观察了大量

　　甲状腺病变和正常甲状腺彩色血流基础上， 将其归为四种主要类型： Ⅰ结节内无

　　血流信号; Ⅱ结节周围出现血流信号; Ⅲ结节周围及内部出现血流信号; Ⅳ结

　　节内血流弥漫性增加。 良性增生性结节多属于Ⅱ型， 10%~15%属于Ⅰ型或Ⅲ型，

　　高功能腺瘤和多数癌表现为Ⅲ型， Graves病和伴有激素水平增高的腺体增生性病

　　变为Ⅳ型。 在此研究基础上该作者又进一步探讨了多普勒定量分析的价值， 测量

　　每个病变收缩期与舒张期的流速， 发现在各种甲状腺结节性病变中流速值无明显

　　鉴别意义。 我国李建初等[17]报道， 良恶性结节内动脉血流检出率无明显差异，

　　多数恶性结节周边无明显环绕血管， 而良性结节则相反， 但如在实性病灶内检出

　　大于70 cm/s高速血流信号， 除考虑毒性结节外， 应高度考虑癌的可能。

　　综上所述， 彩色超声对Graves病的诊断应用较为肯定， 对其它甲状腺弥漫性病

　　变如单纯性甲状腺肿与慢性淋巴细胞性甲状腺炎也有一定的鉴别作用。 但在甲状

　　腺结节性病变良恶性的鉴别诊断中， 各家的研究结果不一。 因为无论良性还是恶

　　性病变多以增生为主， 尤其在功能自主性结节和甲状腺素相对不足时， 在TSH增

　　高刺激下组织增生活跃， 需要良好的血供。 这可能是在甲状腺良恶性结节中皆可

　　能检出血流信号之原因。 检出高速血流或血流信号增加并不一定代表是恶性结节。

　　功能自主性结节或增生活跃的良性结节所需血供增多， 可以出现高速血流或血流

　　信号增加; 相反， 在一些生长相对缓慢的恶性肿瘤， 血管可以很少[18]， 血

　　流信号不丰富， 流速也不高。 有研究表明， 肿瘤组织新生的血管形态及结构与

　　正常组织的血管不同， 其管壁薄， 很少分化成熟， 常有不规则的狭窄、 扩张或

　　扭曲、 走行紊乱等。 因此， 除了分析肿瘤组织的血流速度以外， 反映肿瘤血管

　　性状的其它多普勒参数， 以及血管走行、 分布、 形态等， 有待于深入研究。

　　尽管如此， 有些学者如Fugazzola与Solbiati等(1994)认为， 在诊断甲状腺癌中，

　　超声仍是筛选的影像学检查方法。 高分辨力两维超声图像与彩色多普勒血流图相

　　结合， 不少情况下有助于确定恶性肿瘤的特征; 在超声检查基础上， 对可疑病

　　变进行多方向负压抽吸细针细胞学和组织学活检， 可以进一步明确诊断。

　　在甲状腺的介入治疗中， 用彩超易于观察甲状腺功能自主性结节丰富的血流

　　分布。 可在其血供最丰富的部位有效地超声引导酒精注射治疗， 并可进行随访，

　　以结节内血流消失和结节缩小的程度评价治疗效果[19]。 颇有兴趣的是， 超声

　　也有助于围产期胎儿甲状腺病变的观察。 Sliman等(1994)报道一例由抗甲状腺药

　　物引起的胎儿甲状腺肿， 表现为甲状腺体积增大， 血流信号增多， 流速增加。

　　产前诊断对指导胎儿出生后的治疗有重要意义。

　　现有报道甲状腺良恶性肿瘤彩色超声的研究看来仍比较有限。 近年来超声仪器

　　已有许多进展， 如先进的计算机图像处理技术， 高频探头技术的改进， 超宽频

　　率和连续动态聚焦的应用， 数字化声束形成和相干图像形成技术等， 使浅层器官

　　和组织的图像分辨力有了新的飞跃。 多普勒能量图(Doppler Power Imaging,DPI)技

　　术也在改进中， 它使得血流信号的显示较彩色多普勒血流图更加敏感， 很少依赖

　　角度， 已能兼顾反映血流方向从而完整地显示血管走行， 给我们进一步提供了研

　　究肿瘤血管的可能性。 因此， 深入研究甲状腺病变的两维图像特征以及血流分布

　　情况， 在此基础上详细分析多普勒各项参数， 可望进一步提高甲状腺各种病变的

　　超声诊断水平。